Intubation trachéale difficile
en milieu préhospitalier
Intubation trachéale difficile
en milieu préhospitalier
Dr Ph Carré
Mis en ligne en mars 2001
Complété en juin 2001
Epidémiologie
Première cause de mortalité et de morbidité anesthésique, la fréquence estimée d'intubation trachéale difficile (ITD) en préhospitalier est de l'ordre de 10%.
Définition
Est considérée comme intubation trachéale difficile, un geste qui dure plus de 10 minutes et/ou qui nécessite plus de 2 laryngoscopies (Société Française d'Anesthésie Réanimation).
Une laryngoscopie difficile se définit par l'absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack).
Etiologies
- mauvaise accessibilité à la tête,
- caractère urgent du contrôle des voies aériennes,
- estomac plein,
- caractère imprévu,
- niveau hétérogène des équipes de secours.
Après 3 tentatives, la ventilation devient difficile.
Critères prédictifs d'ITD en urgence
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Critères spécifiques à l'urgence |
Critères non spécifiques |
| -
traumatisme cervical, facial ou cranien, - brûlures des voies aériennes, - hémoptysie, - épiglottite, corps étranger. |
-
cou court et large, - grossesse de plus de 6 mois, - obésité - pathologie ORL pré-existante - Mallampati > 2, distance thyromentonnière < 6,5 cm, ouverture de bouche < 3,5 cm. |
2 objectifs majeurs
Oxygénation: toujours envisager une pré-oxygénation qui permet une augmentation du contenu artériel en O2. La ventilation au masque n'est pas conseillée car elle risque de provoquer une distension gastrique elle même responsable d'une régurgitation. Lorsque le patient est en ventilation spontanée, on administrera l'O2 par tout moyen utilisable: masque, sonde nasale.
Prévention des régurgitations : manoeuvre de Sellick.
Les moyens simples
| Position modifiée de Jackson | En surélevant la tête (coussin sous l'occiput), la visualisation de la glotte en laryngoscopie est amémiorée. Le rachis cervical doit être indemne de toute lésion. |
| Opérateur en décubitus latéral gauche | Cette position permet une intubation plus aisée lorsque le patient git sur la sol. |
| Lames droites | Lames de Miller, de Guédel |
| Laryngoscope de McCoy | Un levier situé le long du manche du laryngoscope permet de relever l'extrémité distale mobile de la lame. |
| La COPA (Cuffed Oro Pharyngeal Airway) | Se présente comme une canule de Mayo (4 tailles) à laquelle on a ajouté un ballonet gonflable. Permet une ventilation d'attente mais sans protection des voies aériennes. Entre dans la catégorie des Dispositifs Supra-Laryngés (DSL) |
| Mandrin, guide souple | Le mandrin est introduit dans la trachée sous laryngoscopie directe, la sonde d'intubation trachéale est ensuite glissée sur le mandrin. Son utilisation est systématique aux USA en première intention lors d'une ITD prévisible. On peut utiliser un guide creux qui permet l'oxygénation concomittente. |
Moyens plus sophistiqués
| Trachlight® | Mandrin lumineux, repose sur le principe de transillumination au travers de la membrane crico-thyroïdienne et permet ainsi l'intubation "à l'aveugle". |
| Masque laryngé, Fastrach® | Le masque laryngé, d'apprentissage rapide, représente une solution d'attente mais ne protège pas des régurgitations. Le Fastrach® est un masque laryngé "armé" qui permet la ventilation sans intubation et/ou l'intubation à l'aveugle avec une sonde armée à travers le masque. (DSL) |
| Le Combitube® | Tube à double lumière permettant la ventilation avec protection des voies aériennes (DSL) |
| Cricothyroïdotomie | Permet l'abord trachéal en perforant la membrane crico-thyroïdienne à l'aide d'un dispositif semblable à un cathlon. Le Quicktrach® permet l'abord selon la technique de Seldinger. Nécessite une formation préalable. |
| Fibroscopie | Il existe un fibroscope portable à pile commercialisé par Pentax®: matériel coûteux et fragile, nécessite un opérateur expérimenté. |
| Intubation rétrograde | Intubation à l'aveugle sur guide par voie sous-glottique. Il est possible d'utiliser un kit pour péridurale mais des dispositifs spécifiques sont commercialisés. |
| Abord translaryngé | Le cathéter de Ravussin utilisé avec le Manujet permet une ventilation de sauvetage. |
Proposition de conduite à tenir face à une intubation trachéale impossible
La ventilation au
masque est possible
Poursuite de ce mode ventilatoire ce qui laisse le temps d'envisager
une autre technique.
La ventilation au
masque est impossible ou inefficace
* Dispositif supra Laryngé: COPA, masque laryngé, Fastrach®, Combitube®
* En cas d'échec: intubation rétrograde.
* En cas d'échec: ventilation transtrachéale. Un dispositif de ventilation type jet-ventilation est diponible sur le marché (Manujet®)
Contrôle de la bonne position de la sonde d'intubation trahéale
* Visualisation soit en laryngoscopie directe soit en fibrocsopie
* Capnographie: 6 cycles ventilatoires
* Absence de résistance au test d'aspiration à la seringue de 50 ml
* Auscultation pulmonaire et épigastrique systématique.
Liens web
AirwaySud: de nombreuses informations de qualité sur l'intubation trachéale difficile
Intubation difficile: conférence d'experts de la SFAR.
Plaisance P., Induction en séquence rapide pour l'intubation en urgence.
Golstein P. Quels accès de voies aériennes en cas d'intubation dificile en préhospitalier, SFAR 1999
Intubation difficile: Enseignement, stages pratiques.
Site consacré au Combitube.
Site consacré à la ventilation trans-trachéale jet.
Fichier .pdf consacré à l'intubation trachéale difficile (342 ko).
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