Transfusion en urgence

 


Docteur Hervé Gouëzec
Unité de Sécurité Transfusionnelle et d 'Hémovigilance
CHU Rennes
Docteur René Tardivel
ETS Bretagne, site de Rennes

Mis en ligne en décembre 2002

 

Règles générales de la transfusion sanguine
Transfuser
- le bon produit : connaître les produits et les indications,
- au bon moment : connaître les besoins, seuils (conférences de consensus), terrain.
- au bon patient : respecter les règles d'utilisation.

Risques transfusionnels en 2002

Risques principaux

Risques secondaires

Risques de la transfusion massive

- Allergiques
- Immunologiques
- Bactériens
- Surcharge volémique
- Transmission de maladies (virales, prions)
- Métaboliques
 Transfusion massive = 1 masse sanguine en - de 24H.
Hypothermie, surcharge en citrate (PFC) de calcium, hyperkaliémie

Bénéfices attendus de la transfusion sanguine
Apport de concentrés de globules rouges (CGR) = améliorer l'apport d'O2 aux tissus :
TaO2 = DC x CaO2 = DC x SaO2 x (Hb) x 1,39
Apport de plasma frais congelé (PFC) et de concentré plaquettaire (CP) = améliorer la coagulation.
Produits sanguins labiles (PSL) de « synthèse » alternatifs = 0.

Organisation générale de la transfusion en urgence.
Recommandations de l'AFSSAPS d'août 2002
Objectif de la transfusion en urgence : disposer de PSL adaptés aux documents immuno-hématologiques disponibles dans un délai compatible avec les besoins du patient

Trois degrés d'urgence :
urgence vitale immédiate (UVI), sans délai.
urgence vitale (UV), délai < 30 minutes.
urgence, délai 2 à 3 heures.

Obligations pour l'établissement de soins (ES)
Disposer des résultats au moment opportun.
Avertir l'établissement de tranfusion sanguine (ETS) du caractère de l'urgence (vitale, simple, différée) et en cas de recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) positive.
Dépister les usurpations d'identité et signaler les corrections d'orthographe.

Obligations pour l' ETS
Reconnaître les prescriptions d'urgence et y répondre d'une façon adaptée.
Traiter les prélèvements et transmettre les résultats le plus rapidement possible.
Prendre en compte un résultat de RAI négative.

Obligations pour l'ES et l'ETS
* Analyser les besoins des ES selon le type d'activité :
Délai disponibilité CGR (immédiat, < 30 minutes ou 2 à 3 H).
Quantité et qualité du stock :
2 CGR O Rh négatif et Kell - (-1,-2,-3 KEL : -1= ccddee);
2 CGR O Rh positif et Kell - (1,2,-3, -4, 5 KEL : -1= CCDee);
Procédure de réapprovisionnement du dépôt.

* Etablir de procédures de prescription en urgence :
Modalités de communication entre les établissements et/ou les laboratoires.
Organiser les transports (qualité, délais).
Evaluer régulièrement la gestion des anomalies.


Procédure d'urgence vitale
Recommandations de l'AFSSAPS d'août 2002
En pratique

Documents immuno-hématologiques complets  2 déterminations de groupe ABO Rhésus.
RAI < 3 jours.
Prescription de PSL isogroupe ABO, Rhésus et Kell.
Si identité impossible, respecter la compatibilité
 Documents immuno-hématologiques incomplets  1 détermination de groupe ABO Rhésus.
RAI inconnue ou > 3 jours.
Avant toute transfusion : prélèvement pour 2ième détermination Groupe ABO Rhésus;
RAI.
Prescription de PSL ABO compatibles et isoRhésus.
Adaptation de la prescription aux résultats Ë isogroupe ABO Rhésus le plus rapidement possible
 Absence de documents immuno-hématologiques  Dès la prise en charge, avant toute transfusion :
- 1ière détermination Groupe ABO Rhésus
- RAI
- Prescription de PSL ABO compatibles et Rhésus négatif
Avant toute transfusion des PSL compatibles :
prélèvement pour 2ième détermination Groupe ABO Rhésus.
Adaptation de la prescription aux résultats isogroupe ABO Rhésus le plus rapidement possible

Compatibilités
Compatibilités à respecter

Respecter les règles transfusionnelles
Information du patient si possible : circulaire du 9/04/1998, Code de déontologie 06/09/1995 et Loi du 04/03/2002.
Ecrite.
Risques avérés et risques théoriques.
Systématique sauf si le patient ne peut la recevoir ou la comprendre.
Témoins de Jehovah.

Sérologies pré transfusionnelles.
Sérologies pré et post transfusionnelles (3 mois) : anticorps anti VIH (consentement), anticorps anti VHC, ALAT.

Information à postériori du receveur : type, nombre de PSL, date de la transfusion.

Contrôles pré transfusionnels (médecin ou IDE)
Examen du PSL : péremption, aspect, intégrité.
Contrôles ultimes :
Qui ? = la personne qui va poser le PSL.
Où ? = dans la chambre du patient.
Quoi ? = Concordances prescription / distribution / receveur.
Contrôle immunologique ultime si CGR.

Contrôles ultimes pré-transfusionnels (1) : concordances prescription / distribution / receveur :
PSL distribué = PSL prescrit.
Informations papier = informations étiquette PSL
Identité document papier = identité PSL = identité receveur.

Contrôles ultimes pré-transfusionnels (2) : contrôle immunologique ultime si CGR.

Traçabilité des PSL distribués
Préciser le type d'utilisation (transfusion ou destruction) pour chaque PSL distribué.
Transmettre l'information à l'ETS distributeur.

Déclaration des incidents transfusionnels
Incidents transfusionnels : déclaration dans un délai de 8 heures au correspondant d'hémovigilance des incidents immédiats et retardés. Symptomatologie variée, peuvent débuter 1 à 2 heures après la fin de la transfusion.


Conduite à tenir en cas d'incident transfusionnel 

Arrêter la transfusion
Maintenir la voie veineuse
Accroître la surveillance
Répéter les contrôles pré-transfusionnels
Prélèvements

Prélèvements, selon l'orientation diagnostique et la gravité
- allergique = 0 (tryptase, histaminémie, méthylhistamine)
- incompatibilité immunologique = vérifier groupe, RAI, cross-match, TCD ± NFP, bilan d 'hémolyse, coagulation.
- tout autre IT = hémocultures chez le patient et sur le (ou les) PSL.

Sérologies et information post transfusionnelles.


Seuils transfusionnels en urgence
Limites en urgence :
Le contrôle de la volémie est prioritaire.
Evolutivité des situations et délai de retour des résultats biologiques.
Equilibre apport / besoins d'O2 : débit cardiaque, Sa O2, âge (enfant), augmentation de la consommation (douleur, hypothermie ...).
Qualité des prélèvements : techniques (hémoconcentration, pseudothrombopénie sur EDTA, ...).
Interférence anémie / coagulation.

Transfusion de concentrés globulaires

Transfusion de CGR

Hb > 10 g/dL = pas de transfusion

Evaluation clinique, signes de mauvaise tolérence :
- état de choc persistant malgré la correction de l'hypovolémie
- polypnée majeure
- tachycardie > 130/min
- hypotension persistante.
- angor, déficit neurologique, béta bloquants, IEC,

La transfusion sera envisagée si...

Hb < 7 g/ dL
si sujet jeune, sans antécédent

Hb < 8 - 9 g/ dL
si antécédents cardio-vasculaires

Hb < 10 g/ dL
- si insuffisance coronarienne ou cardiaque aiguë
- selon les capacités de tolérance à l'anémie

Quantité à transfuser
Quantité suffisante pour atteindre le seuil d'Hb défini.
Adulte 1 CGR augmente l'Hb d'un gramme.
Enfant 3 à 4 ml / kg augmente l'Hb d'un gramme.
Efficacité : clinique et Hb.


Transfusion de PFC
Particularités :
Délais de décongélation et de distribution.
Obligation de préciser le type d'indication sur la prescription.

Pas d'indication :
- comme soluté de remplissage;
- prophylactique avant la survenue du saignement, sauf transfusion massive ...;
- brûlures étendues en l'absence de coagulopathie;

Recommandation pour la transfusion de PFC


Hémorragie ou risque hémorragique + anomalie profonde hémostase :
- fibrinogène < 1 g/L;
- TP < 40 %;
- TCA > 1,5 à 1,8 / témoin (sauf hémophilie).
- SHU de l'adulte et PTI .
- surdosage en AVK si choc hémorragique ou absence de PPSB

Quantité à transfuser : environ 10 à 15 ml / kg.
Efficacité : arrêt du saignement, augmentation des facteurs de coagulation.


Transfusion de CP
Particularités (cf PFC) :
Evaluation de la fonction plaquettaire.
Obligation de préciser le poids du patient et la NP pré-transfusionnelle sur la prescription.

Règles de transfusion des plaquettes

NP > 100 G/L

 50 < NP < 100 G/L

NP < 50 G/L

Pas de transfusion

Envisagée si :
- chirurgie lourde,
- neuro-chirurgie
- ophtalmologie.
- transfusion massive
- coagulopathie

Transfusion le plus souvent

Quantité à transfuser
Adulte : 1 concentré de plaquettes standard (CPS ou Pool) ou 1 concentré de plaquettes d'aphérèse (CPA) > 4.1011 plaquettes. (NB : 4.1011 : lire 4 10 puissance 11)
Calculs théoriques :
1 CPS / 7 kg poids (adulte),
1 CPS / 3 à 5 kg poids (enfant),
0,5 .1011 plaquettes / 10 kg poids élève la numération plaquettaire (NP) de 20 G/L (adulte),
0,5 .1011 plaquettes / 5 kg poids élève la NP NP de 20 G/L (enfant),
Efficacité
RTP = (NP postTransfusionnel - NP préTransfusionnel) x poids x 0,075 > 0,2 (H+1 = 0,5 - 0,6).
Nombre de plaquettes tranfusées
Clinique.

Délais d'obtention des PSL Réalisation d'un groupe sanguin en urgence environ 30 min
Réalisation d'une RAI environ 1H
Disponibilité de CGR phénotypés Rhésus Kell = immédiat
Disponibilité de CGR compatibles avec une RAI + environ 1 H. (selon l'anticorps retrouvé).
Disponibilité de CGR cross-matchés environ 1 H. (si CM -).

 La transfusion autologue en urgence
Récupération et re-transfusion du sang épanché.
En urgence extra-hospitalière = pas de lavage :
Augmente les risques (septiques, troubles de coagulation).
Intérêt limité (hémolyse du sang récupéré).
Réserver aux conditions extrêmes.

Le futur transfusionnel ...
Utilisation de produits de synthèse
Transporteurs d'oxygène : Perfluoro carbones, solutions d'Hb.
Facteurs de croissance (EPO, GM-CSF ...).
Plaquettes et plasma (facteur V).
Désactivation du pouvoir immunogène des GR.
Sécurisation des produits


 Conclusion
Spécificité de la transfusion en urgence :
Evolutivité des situations (en mieux ou en pire ...).
Disponibilités limitées des PSL et du laboratoire.
Toute prescription transfusionnelle doit être argumentée et tracée dans le dossier du patient, " l 'évolution de la situation.



Dr Hervé Gouezec - Rennes

Lien interne à consulter
Transfusion de produits sanguins : dossier SARO

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