Hypnose éricksonienne et anesthésie


Article original paru dans la revue Bolus
Jan-Fev 2005 - N°65


Dr Philippe Rault
Anesthésiste
Hypnothérapeute
Service d'Anesthésie Réanimation 1
Pr Y. Mallédant
Hôpital Pontchaillou
CHU de Rennes (35000)

Dr Philippe Marchand
Anesthésiste
Hypnothérapeute
Hôpital de St Junien (87200)

Dr Sylvie Vrignaud
Anesthésiste
Hypnothérapeute
CHU de Nantes (44000)


1 - Rappel historique
Il est possible de faire remonter l’histoire récente de l'hypnose et de l'anesthésie à environ 200 ans avec Franz Anton Mesmer (1734-1815), médecin autrichien, qui croit en l'existe d'un fluide magnétique corporel dont le dérèglement provoque les maladies. Mesmer utilise son fluide pour recréer l'harmonie et ainsi soigner ses patients.
En 1843, James Braid (1795-1860), chirurgien anglais, popularise le terme hypnotisme, nie l'existence d'un fluide corporel et propose la notion d'un état neurologique spécifique. Dans son sillage l'hypnose est utilisée pour des interventions chirurgicales, par John Elliotson (1791-1868 , Surgical Operations in the Mesmeric State without Pain) et par James Esdaille (1818-1859). Ils mettent en évidence une amélioration de la survie des patients en post-opératoire. L'apparition du protoxyde d'azote, de l'éther et du chloroforme va progressivement réduire l'usage anesthésique de l'hypnose.
L'état d'hypnose reste un sujet de réflexion pour les neurologues : Jean Martin Charcot (1825-1893) de l'Ecole de la Salpétrière présente l'hypnose comme un symptôme de l'hystérie alors qu'Antoine Liébault (1823-1904) et Hippolyte Bernheim (1827-1919) de l'Ecole de Nancy pensent que l'hypnose est le résultat de la suggestion : l'hypnose intègre le champ des psychothérapies.
Sigmund Freud (1856-1936) utilise puis abandonne l'hypnose et développe sa théorie psychanalytique.
Milton H. Erickson (1901-1980), psychiatre américain est à l'origine du courant éricksonien dont l'influence est décisive dans la pratique de l'hypnose contemporaine. Il est important de noter qu'il a étroitement travaillé avec Gregory Bateson (1904-1980) qui est à l'origine de l'Ecole de Palo Alto qui a marqué le domaine de la communication moderne.
Depuis le milieu du XX° siècle, l'hypnose suscite de nouveau l'intérêt des anesthésistes et, en septembre 1988 au Mexique, Jorge Abia réalise une transe hypnotique permettant la première cholécystectomie avec hypnose.
Dans les années 1990 au CHU de Liège (Belgique), le Dr Marie-Elisabeth Faymonville développe la technique d'hypnosédation avec laquelle elle réalise plus de 3500 interventions chirurgicales. Elle étudie également la neuroimagerie de l'état hypnotique.


2 – Le processus hypnotique
C'est un processus dynamique dans lequel le sujet modifie son orientation à la réalité avec focalisation vers le vécu intérieur et mise entre parenthèses des éléments extérieurs non pertinents. Nous évoluons plusieurs fois par jour dans cet état naturel et spontané : c'est un état d'éveil nommé "éveil paradoxal" par certains auteurs.
Cet état familier n'est pas individualisé dans le cours de nos activités quotidiennes du fait principalement de son extrême banalité. C'est de cela dont il s'agit lorsque, concentré sur une pensée spécifique, notre environnement immédiat disparaît de notre champ de conscience : notre corps est "ici" mais notre esprit est "ailleurs". Cette activité mentale s'effectue plus facilement lors d’une activité familière comme par exemple un trajet domicile-lieu de travail : après avoir garé le véhicule sur le parking, il est bien difficile de se remémorer la succession des évènements qui se sont déroulés pendant l'itinéraire.
Cet état se rencontre aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant dont on dit alors qu'il est "dans la lune".

21 – Signes cliniques
Le processus hypnotique s'accompagne de phénomènes originaux :
- Distorsion du temps : disparition de la notion précise du temps
- Modifications des perceptions douloureuses : la composante émotionnelle de la douleur est modifiée et la sensation douloureuse est d'avantage analysée comme un inconfort.
- Modifications du tonus musculaire : hypotonie et immobilité sont souvent observées mais certaines parties du corps peuvent expérimenter une catalepsie (spasticité) voire une lévitation qui correspond à un mouvement idéomoteur automatique.
- Dissociation : une partie du sujet est vécu comme absent ou le sujet entier se trouve en observateur de lui-même.
- Amnésie post-hypnotique : spontanée ou favorisée par le thérapeute.
- Régression en âge : possibilité de revivre sensoriellement une expérience passée.
- Hallucinations sensorielles.
Distorsion temporelle, modification de la perception douloureuse, hypotonie sont les phénomènes intéressants pour un anesthésiste car ce sont ceux recherchés lors d'une anesthésie chimique (narcose, analgésie, curarisation) : on peut donc indiquer que l'état hypnotique est variation sur le thème de l'anesthésie générale, une anesthésie générale physiologique générée par le patient lui-même. C'est ce qui nous permet de l'envisager comme technique alternative entre les mains des anesthésistes soit utilisée seule soit en complément d'une anesthésie générale (hypnosédation) ou locorégionale.

22 – Signes paracliniques
L'EEG a été utilisé dans l’espoir d’obtenir des tracés caractéristiques de l'hypnose. Les nombreuses tentatives sur le sujet ne permettent pas de définir la signature EEG d'un état d'hypnose. Par contre l'EEG renforce la certitude clinique que l'état d'hypnose n'est pas un sommeil.
Les premières explorations de neuroimagerie fonctionnelle ont montré que l'effort cognitif qui crée un état d'hypnose s'accompagne d'une augmentation de débits sanguins corticaux.
L'avancée principale concernant le contrôle de la douleur est la découverte d'une corrélation entre l'activité du cortex cingulaire antérieur (aire 24 de Brodmann) et la modulation des composantes affective et nociceptive de la douleur par l'hypnose.


3 – Communication et hypnose
La plus part du temps, l'état hypnotique est obtenu en guidant le patient dans un souvenir agréable dont le thème est généralement défini lors de la consultation préanesthésique. Cependant, il n’est pas nécessaire d’être "confortable" pour que se manifeste un état hypnotique.
La capacité d'accéder à l'état hypnotique est une faculté que chacun d'entre nous possède et le thérapeute en facilite donc l'émergence puis la pérennisation en utilisant un langage particulier pour communiquer car il existe un lien puissant entre communication et hypnose.

31 – Les canaux de la communication
Les outils communicationnels qui ont été développés par M.H . Erickson et G. Bateson (Ecole de Palo Alto – Californie) font appel au choix judicieux des mots employés pour induire l'hypnose : nous utilisons plusieurs types de langages pour communiquer :
- Le langage verbal ou digital combine différents éléments (digits ou unités) pour élaborer un message et situer ses éléments dans le temps et l'espace : cela correspond aux mots employés.
- Le langage analogique enrichi le langage verbal, introduit les éléments affectifs dans la relation. On distingue la composante dite paraverbale qui concerne les modulations de la voix, le rythme du discours et la composante non verbale qui concerne les gestes, mimiques et postures qui complètent le discours.
Au cours de la communication ces différents canaux interagissent et une communication efficace repose sur l'adéquation de ces différents canaux, sur leur congruence : dire "je souffre" en affichant une mine réjouie n'est pas congruent.
Enfin l'Ecole de Palo Alto introduit la notion de feed-back, de circularité dans la communication : le thérapeute vérifie en permanence l'effet produit par ses paroles et les modifie en fonction de l'impact recherché.

32 – Les suggestions
Les suggestions utilisées dans la communication hypnotique sont préférentiellement indirectes et n'ont que peu à voir avec les suggestions directes de l'hypnotiseur de spectacle ou de l'hypnose directive.
Les suggestions indirectes permettent de contourner les réticences, les craintes, les résistances du sujet et sont très bien comprises et acceptées par l'esprit inconscient si elles sont en accord avec ses valeurs profondes : les suggestions indirectes respectent l'éthique de chaque sujet et il est donc impossible de faire faire à quelqu'un quelque chose qu'il ne veut pas faire.
Ainsi au lieu de dire à un patient "fermez les yeux", on pourra utiliser :
- L'implication : "quand pensez-vous que vos yeux se fermeront?"
- Le lien : "et pendant que vous respirez, vos paupières deviennent plus lourdes"
- Le double lien : "préférez vous laisser les paumières se refermer maintenant ou plus tard?"
- Le saupoudrage : "et pendant que vous ... respirez ... vos paupières deviennent plus ... lourdes ..." où les mots entre les ... sont détachés du reste de la phrase et exprimés avec une intonation différente pour les mettre en évidence.

33 – En pratique
Ainsi pour demander à un patient anxieux et agité de se calmer on pourrait dire "calmez vous!" ou alors
- Construire la relation en disant au patient que l'on a remarqué son agitation révélée par le canal non verbal : "je constate que vous êtes agité"
- Exprimer que l'on comprend l'anxiété du patient: "il est normal de ressentir une certaine inquiétude avant de se faire endormir"
- Donner au sujet un moyen de diminuer l'anxiété : "une partie du corps peut être agitée, alors qu'une autre partie est peut-être plus ... calme ...". Le patient va chercher quelle est cette partie qui est plus calme et oubliera pour quelques instants le bloc opératoire.
- Utiliser des mots à connotation positive, éviter les "n'ayez pas peur, vous n'allez pas avoir mal"
- Parler sur l'expiration du sujet ce qui a un impact plus fort,
- Parler lentement avec une voix légèrement monotone,
- Demander aux différent intervenants de ralentir les déplacements : une ambiance agitée dans une salle remplie de personnes allant et venant en tous sens, s'apostrophant d'une porte à l'autre n'incitent ni à la sérénité ni au calme. Comment dans ces conditions pouvons nous demander à notre patient de "rester calme" !


4 – L'hypnosédation
41 – Définition
Introduite à Liège en 1992 par le Docteur M.E. Faymonville, elle combine hypnose et sédation consciente intra-veineuse. Initialement développée pour les interventions de chirurgie plastique sous anesthésie locale elle a été inspirée par l'utilisation de l'hypnose chez les grands brûlés par l'équipe d'Alain Forster à Genève. L'hypnosédation nécessite une étroite collaboration entre l'équipe soignante et le patient.

42 – Réalisation
* Elle débute par la fixation du regard, la fermeture des yeux, la suggestion de relaxation musculaire puis l'accompagnement dans un souvenir agréable définit lors de la consultation préanesthésique : cette induction dure entre 5 et 10 minutes.
* Sédation intraveineuse (IV) consciente :
- Midazolam par bolus de 0.25 à 0,5 mg IV
- Rémifentanyl 0,02 à 0,08 µg/kg/mn en perfusion continue ou
- Alfentanyl par bolus de 50 à 100 µg.
Les doses moyennes utilisées sont de l'ordre de 2 mg de Midazolam et 800 µg d'Alfentanyl.
* anesthésie locale (AL) :
- Prilocaïne 2% adrénalinée ou
- Ropivacaïne à 7,5 mg/ml associées ou non à
- Bupivacaïne 0,5% adrénalinée
* Isolement sensoriel par diminution du volume des "bip" du scope ou de la saturation en oxygène, diminution des conversations, musique contribuent à un environnement confortable pour le patient et aussi pour l'équipe en général. Le patient signalera tout inconfort par un signe mis au point avant l'intervention (signaling) ce qui permettra à l'anesthésiste de réagir de façon adaptée.
* La surveillance fait appel aux paramètres usuels : cardioscope, saturation en oxygène, pression non invasive.
* Les antalgiques sont débutés en per-opératoire
* En fin d'intervention, le patient est invité à sortir de la transe hypnotique.
Dans l'expérience liégeoise, le taux de conversion de l'hypnosédation en anesthésie générale (AG) est de 0,5% pour douleur, inconfort ou intervention plus complexe que prévue.

43 - Contre-indications
Surdité, troubles majeurs du comportement contre indiquent l'usage de l'hypnose.
L'allergie aux AL ou aux produits de la sédation représente une contre-indication à la technique.

44 - Avantages de l'hypnosédation par rapport à la sédation IV
Patient calme, immobile et coopérant.
Stabilité des paramètres hémodynamiques.
Conditions opératoires excellentes.
Faibles doses d'analgésiques et anxiolytiques.
Diminution des douleurs post-opératoires (24 premières heures)
Diminution des nausées et vomissements post-opératoires.
Récupération post opératoires accélérée.
Durée réduite de l'hospitalisation.
Reprise plus précoce des activités professionnelles.
Il a parfois été rapporté une réduction du saignement sur certaines interventions. Ceci peut s'expliquer par plusieurs paramètres :
- Hypnose elle-même : rien ne corrobore cette idée,
- AL adrénalinés : probablement,
- Préservation de la ventilation spontanée et meilleur retour veineux,
- Absence de vasoplégie observée dans les AG.
L'hypnosédation modifie les comportements des équipes chirurgicales, nécessite d'accroître la communication entre les intervenants en favorisant l'emploi de la communication non verbale.

5 – Organisation
51 – Les personnes impliquées
-Le patient
L'information des patients a pour but de bien cerner leur demande et éventuellement redéfinir l'hypnose thérapeutique. Le patient doit être motivé, confiant dans le thérapeute.
- L'équipe soignante
Les partenaires médicaux doivent adhérer au projet, ainsi que l'équipe dans son ensemble, du service de soins au bloc opératoire : ainsi chaque intervenant devient acteur à part entière de l'acte, chacun dans sa fonction spécifique ce qui constitue un lien puissant au sein de l'équipe.

52 - Avant l'intervention, les consultations
- L'anesthésiste aura une double consultation à mener : la consultation pré-anesthésique et la consultation "pré-hypnose". Le thérapeute recherche l'orientation sensorielle de son patient pour adapter sa communication aux canaux préférentiels du patient. Il recherche également ses centres d'intérêt et également les sujets qu'il ne souhaite pas aborder. L'intérêt d'une transe préalable n'est pas établit. Enfin, l'éventualité d'une conversion en AG est évoqué.
- L'opérateur pourra être celui qui propose la réalisation de son intervention avec hypnose : il pourra aussi avoir à répondre aux questions du patient concernant l'hypnose d'où l'intérêt de son information préalable.

53 - Le jour de l'intervention
Le patient est généralement admis le matin de l'intervention, à jeun.
La prémédication fait souvent appel à l'hydroxyzine.
Dans le bloc on utilisera de préférence tout ce qui peut suggérer le calme, la confiance en soi, la détente.
Installation du monitorage et induction de la transe hypnotique.
En fin d'intervention, le patient est ou non dirigé vers la salle de réveil en fonction de l'acte réalisé puis retourne dans sa chambre où il pourra s'alimenter.

6 – Indications
Pour évoquer les indications de l'hypnose, il convient au préalable d'indiquer que l'hypnose est un outil, une technique utilisable face à telle situation en fonction de son expérience, de la spécificité de cette situation et, enfin, selon la demande du patient. En ce sens, elle n'est rien de plus qu'un autre instrument d'intervention. Autrement dit, elle exige une technicité particulière qui ne se réduit pas à l'induction de la transe hypnotique. (Malarewicz J.A. - Cours d'Hypnose Clinique, Etudes Ericksoniennes. ESF, 1990).

61 – Applications en anesthésie
D'une manière générale, l'hypnosédation ou l'hypnose seule peuvent être indiquées :
- A la demande du patient
- Sur proposition de l'anesthésiste
- Sur proposition du chirurgien
- En cas de contre-indication à l'anesthésie générale chez des patient ASA IV.

Chirurgie cervicale et ORL :
- thyroïdectomie totale,
- lobectomie thyroïdienne,
- parathyroïdectomie,
- septorhinoplastie,
- otoplastie,
- réduction de fracture du nez,
- plastie de paupières,
- extraction de dents de sagesse.

Chirurgie digestive et gynécologique :
- cholécystectomie sous coelioscopie (laparolift),
- hernie inguinale sous coelioscopie extra péritonéale,
- hernie inguinale,
- hernie ombilicale,
- ligature de trompes,
- curetage utérin.

Chirurgie plastique :
- prothèses mammaires,
- mammectomie et curage axillaire.
- lifting cou.

Autres indications : correction de cicatrices, adénectomie du sein, ablation de matériel d'ostéosynthèse, varices membres inférieurs, dilatation oesophagienne, ablation de naevus, de lipome, mise en place de site implantable.
Colonoscopies longues.
Participation au contrôle des douleurs de l'accouchement.
Intérêt comme technique de prémédication chez l'enfant.

62 - Applications lors des soins
- Pansements, pansements de brûlures
- Mobilisation de patients douloureux,
- Pose de voie veineuse,
- Pose de sondes,
- Préparation à un examen douloureux,
Chez l'enfant : ablation de drains thoraciques, changement de sonde de vésicostomie, réfection de plâtre, myélogramme, ponction lombaire, pose de voie veineuse.

63 – Applications en situation de stress
- Contrôle de l'anxiété avant un examen complémentaire ou une intervention chirurgicale,
- Dans le cadre des urgences hospitalières ou pré-hospitalières (intervention SMUR), l'application des techniques de communication de l'hypnose trouve un champ d'application peu développé mais particulièrement intéressant et prometteur. Ces techniques s'adressent de manière parallèle aux patients ainsi qu'à leurs familles confrontées à un stress majeur. Elles sont également utiles lors de la régulation au SAMU pour désamorcer une situation conflictuelle qui survient de façon très fréquente dans les situations d'urgence.
- Application au debriefing après événements traumatisants pour les équipes soignantes.

64 – Douleur chronique
Les techniques d'hypnose sont particulièrement efficaces et permettent de proposer au patient des techniques d'auto-hypnose leur permettant de redevenir actifs dans la gestion de leurs symptômes.


7 - Conclusion
L'usage de l'hypnose en anesthésie et en chirurgie se développe et, lors du dernier congrès mondial d'anesthésie qui s'est tenu à Paris en avril 2004, plusieurs conférenciers ont rapporté l'intérêt des techniques d'hypnose au bloc opératoire.
Les techniques d'hypnose et d'hypnosédation sont destinées à être utilisées par un praticien dans son domaine de compétence habituel dans le but d'optimiser la prise en charge de ses patients. C'est en s'interrogeant sur sa pratique que l'anesthésiste pourra étendre les indications d'un outil qui enrichit autant celui qui pratique que celui qui en bénéficie. L'usage de l'hypnose nécessite une formation initiale spécifique ainsi qu'une formation continue.


8 - Références bibliographiques
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Quelle place pour l'hypnose en anesthésie ?
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Chirurgie endocrinienne sous hypnose : mythe ou réalité.
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9 - Thèses
Calipel C.
Prémédication de l’enfant : hypnose versus midazolam
Thèse en vue du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
Université de Rennes - 2002

Faymonville M.E.
L’hypnose en Anesthésie Réanimation, de l’application clinique aux mécanismes cérébraux
Thèse en vue de l’obtention du grade d’Agrégé de l’Enseignement Supérieur
Université de Liège – 2002

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