Médicaments actifs sur l'hémostase et la coagulationMécanismes d'action
Indications thérapeutiques
Réversion, antagonisme
Dr Ph. Rault - adrenaline112.org
Dr A. Besançon - CHU Dijon - e-mail
Mis en ligne en février 2003
Anti Agrégants Plaquettaires
1 - Acide acétyl salicylique (AAS)
11 - Mécanisme d'action
* Activité antiagrégante plaquettaire
L'AAS inhibe la cyclo-oxygénase limitant ainsi la synthèse de thromboxane A2 et ce dès la phase des mégacaryocytes. Les plaquettes sont incapables de synthétiser la cyclo-oxygénase, l'action anti-agrégante persiste donc toute la durée de vie des plaquettes (7 jours).
* Action antivitamine K à fortes doses.
12 - Indications thérapeutiques
* Maladie thrombo-embolique et thrombose veineuse profonde (prévention)
* Infarctus du myocarde (prévention)
* Accident vasculaire cérébral (prévention)
1.3 Réversion, antagonisme
- effets persistant sur la coagulation pendant 4 à 8 jours
- si possible, interrompre le traitement au moins 8 jours avant une chirurgie (10 jours avant neuro-chirurgie)
- Méthyl Prednisolone 0,5 à 1 mg/Kg en IV, 1 heure avant
avec desmopressine (Minirin®) 0,4 µg/Kg/mn en perfusion sur 30 mn (1 heure avant) procurent une réversion incertaine
- Apports plaquettaires 1 Unité/8Kg2 - Dipyridamole (Persantine®, Cléridium®)
21 - Mécanisme d'action
L'effet antiagrégant plaquettaire semble lié à l'inhibition des phosphodiéstérases plaquettaires responsables d'une augmentation d'AMP cyclique.
22 - Indications thérapeutiques
* Prévention des accidents thrombo-emboliques
* Angor
2.3 Réversion, antagonisme
Ne majorerait pas le risque hémorragique, sinon, mêmes préceptes que pour les antiagrégants plaquettaires.3 - Clopidogrel et ticlopidine
Dérivés de la thienopyridine31 - Clopidogrel (Plavix®)
311 - Mécanisme d'action
Prodrogue inactive nécessitant une activation par biotransformation hépatique. S'oppose à la fixation du fibrinogène sur ses récepteurs plaquettaires, la glycoprotéine GPIIb-IIIa.
312 - Indications thérapeutiques
* Artériopathie périphérique
* Accident vasculaire cérébral
* Infarctus myocardique
* Prévention des thromboses à la suite de la pose d'un stent coronarien et chez les coronariens pontés.32 - Ticlopidine (Ticlid®)
321 - Mécanisme d'action
Augmenterait le taux intraplaquettaire de la PGE1 antiagrégante.
Inhibition des diverses phases plaquettaires (adhésion, release, agrégation).
322 - Indications thérapeutiques
* thrombose artérielle (prévention)
* Accident vasculaire cérébral
* Thrombose veineuse (prévention)
* Angioplastie coronaire3.3 Réversion, antagonisme
Clopidogrel et ticlopidine n'ont pas d'antidotes et le risque hémorragique per opératoire est supérieur à celui induit parl'aspirine.
Si possible, arrêt au moins 7 jours à 10 avant une chirurgie.
Prévention hémorragique potentielle par les mêmes préceptes que pour les antiagrégants. Si hémorragie recours à des transfusions de concentrés plaquettaires frais.4 - Anti GP IIb-IIIa
Abciximab (Réopro©)
Réversion, antagonisme
Le temps de saignement revient à la normale en 12 heures après l'arrêt du produit. Si urgence, recours à des concentrés plaquettaires frais.
Anticoagulants
1 - Warfarin
11 - Mécanisme d'action
Inhibition de la synthèse des facteurs vitaminoK dépendants
21 - Indications thérapeutiques
Traitement préventif et curatif de la maladie thrombo-embolique
1.3 Réversion, antagonisme
Idéalement, interrompre les AVK 3 à 4 jours avant uneintervention, la chirurgie étant possible dès que le TP > 60%, INR<1,5–2.
En urgence différée, la vitamine K (5 à 20 mg IV) corrige l'INR en un minimum de 8 heures, sous couvert ou non d'un anticoagulant injectable.
En urgence (problèmes également des TC sévères) recours au Kaskadil®, 20 Unités/Kg en exigeant un TP pré-opératoire minimal de 60%, sous couvert ou non d'un anticoagulant injectable.2- Héparine
21 - Mécanisme d'action
Penta-saccaride qui possède une grande affinité pour l'antithrombine III
Inhibition de la tranformation de la prothrombine en thrombine. Cette action inhibe la transformation du fibrinogène en fibrine.
22 - Indications thérapeutiques
* Infarctus du myocarde récent et angor instable
* Maladie thrombo-embolique (prévention et traitement)
* Coagulation intravasculaire disséminée
2.3 Réversion, antagonisme
Retour d'une coagulation normale en 3 à 6 heures après son arrêt.
En cas d'urgence, peut être antagonisée parfaitement dose pour dose par le sulfate de protamine.3 - Désirudine (Revasc®)
31 - Mécanisme d'action
Inhibe de manière directe et spécifique la thrombine liée et la thrombine libre.
Son activité s'exerce plus rapidement que celle des héparines standards ou de bas poids moléculaires.
32 - Indications thérapeutiques
* Maladie thrombo-embolique (prévention)
* Angor instable
3.3 Réversion, antagonisme
Si possible, interrompre ce traitement environ 6 heures avant toute chirurgie car il n'existe pas réellement d'antagoniste de ce produit : la desmopressine pourrait avoir un intérêt.
Thrombolytiques
Ces agents lysent un caillot pré-existant
1 - Streptokinase
11 - Mécanisme d'action
Transforme le plasminogène en plasmine, principale enzyme fibrinolytique.
Activateur indirect de la formation de plasmine.
12 - Indications thérapeutiques
* Embolie pulmonaire
* Thrombose veineuse
* Thrombose artérielle aiguë
* Thrombose des prothèses valvulaires
13 - Réversion, antagonisme
La streptokinase est inhibée par l'acide aminocaproïque.
Le fibrinogène ne retrouve une valeur tolérable en pré-opératoire qu'après un arrêt de 12 heures (plus d e 24 heures pour sa valeur normale)
Aprotinine (Trasylol® ou Antagosan®), pour ce dernier 500 000 à 1 M d'UIK en IV lente ou perfusion, dont la durée d'action est voisine de 2 heures : réitérer les dosages, se méfier d'un effet récurrent.2 - Activateur du plaminogène tissulaire
Altéplase (Actilyse®)
Rétéplase (Rapilysin®)
21 - Mécanisme d'action
Catalyse du plasminogène en plasmine qui dégrade ensuite la fibrine.
22 - Indications thérapeutiques
* Infarctus du myocarde
* Embolie pulmonaire massive
2.3 Réversion, antagonisme
La durée d'action de l'altéplase n'est que de quelques heures, ce qui peut éventuellement permettre d'attendre son élimination (avec le risque de brutale thromboses) à la différence de la rétéplase (Rapylisin®) avec laquelle le fibrinogène ne se normalise qu'en 2 jours après l'arrêt obligeant en cas de chirurgie urgente à recourir l'aprotinine (Trasylol®, Antagosan®), pour ce dernier 500 000 à 1 M d'UIK en IV lente ou perfusion, dont la durée d'action est voisine de 2 heures : réitérer les dosages, se méfier d'un effet récurrent.
Attention, dans le cadre d'une fibrinolyse pour IDM, il est classique d'associer un fibrinolytique avec de l'AAS et soit de l'héparine au PS, soit une HBPM, tous produits qu'il faudrait antagoniser, au moins partiellement, en cas de chirurgie ou traumatisme cranien (TC) majeurs ou compenser par apports sanguins, plaquettaires, de PFC, fibrinogène en per-opératoire .
Antifibrinolytiques
Aprotinine (Antagosan®)
1 - Mécanisme d'action
Inhibiteur compétitif de la plasmine
2 - Indications thérapeutiques
* Syndrome hémorragique finbrinolytique
* Prévention des complications fibrinolytiques en chirurgie cardiaque et transplantation hépatique.
Avertissemements
Avant de reverser-antagoniser l'effet de l'un de ces produits, bien apprécier le rapport bénéfice/risque de cette prescription.
Aucune dose d'antidote ne peut être très précise : seule n'a d'intérêt que l'appréciation pré, per et post-opératoire de la coagulation (intérêt du TS en pré-opératoire).
Attention à la grande variabilité de durée d'action des produits, même au sein de la même famille ; de même l'antagoniste peut avoir une durée plus courte que le produit antagonisé.
Donc, ne jamais perdre de vue les risques de récurrence d'action, même après un antagonisme initialement bien conduit.
Bibliographie, liens web
Dalens B. Médicaments en anesthésie, 2002 - Arnette Ed.
Andrew D. Blann, Martin J. Landray, Gregory Y.H. Lip.
ABC of antithrombotic therapy - Clinical review, BMJ 2002;325:762-765
Biam