Kétamine (Kétalar®)   Dr Ph Rault - adrenaline112.org Mis en ligne en mai 2001 Complété - 03/04/2009 - 15/05/2010 : Wind Up, utilisation péri-opératoire - 05/02/2011 : Kétamine pour les douleurs neuropathiques - 19/06/2011 : Voie orale, références bibliographiques Classe pharmacologique- Propriétés 2-(2-chlorophenyl1)-(methylamino)-cyclohexanone hydrochloride, C13H16ClNO Ketamine was first synthesized in 1962 by Calvin Stevens at Parke Davis Labs Anesthésique général non barbiturique d'action rapide administrable par voie intra-musculaire (IM), intra-veineuse (IV), sous-cutanée (SC). La kétamine peut aussi être utilisée par voie orale (PO), rectale (IR), nasale (IN) et épidurale. La kétamine possède à la fois des effets anti-nociceptifs et anti-hyperalgésiques Antagoniste du récepteur N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA) : le glutamate est un acide aminé exitateur impliqué dans les phénomènes de transmission des messages douloureux. Le récepteur NMDA est un récepteur ionotrope au glutamate dont la stimulation répétitive abouti à une sensibilisation centrale à la douleur ou Wind Up. La kétamine, puissant molécule anti NMDA, intervient en limitant l'hyperalgésie péri-opératoire et participe ainsi à la prévention des douleurs chroniques post-chirugicales. Agoniste récepteurs morphiniques Mu et Kappa Durée d'action courte, métabolisation hépatique (norkétamine, métabolite actif), élimination rénale. Provoque une anesthésie particulière dite dissociative (psychodyslepsie). Intérêts: - analgésie de surface, permet de réduire la consommation de morphinique - conservation des réflexes pharyngo-laryngés - bronchodilatation (probable effet béta2+ et anticholinergique) - augmentation du débit cardiaque par effet inotrope positif - maintient de la pression artérielle Inconvénients: - élévation de la pression intra-cranienne - augmentation de la pression intra-oculaire - augmentation des secrétions - hallucinations au réveil Indications Patient instable sur le plan hémodynamique Asthmatique Brûlé Pédiatrie Douleur chronique (cf infra) Contre indications Hypersensiblité à la kétamine Porphyrie Hypertension artérielle Angor instable, infarctus du myocarde récent (augmentation de la consommation en oxygène du myocarde) Insuffisance cardiaque sévère Traumatisme cranien (vasodilatation cérébrale) Plaie du globe oculaire Cardiopathie cyanogène de l'enfant (augmentation des résistances artérielles pulmonaires et de la pression artérielle pulmoniare) Troubles psychiatriques Posologies Adulte Induction : 2 à 3 mg/kg en intra-veineux lent (IVL) Entretien : 1 à 3 mg/kg/h sur pousse seringe électrique (PSE) Sédation par titration : 0,25 à 0,5 mg/kg en IVL Utilisation en péri-opératoire - per-opératoire : bolus IV de 0, 1 à 0, 5 mg/kg - Post-opératoire immédiat : 1 à 2 mcg/kg/mn sur perfusion à débit continu pendant 24 à 48 heures. Amélioration de la douleur postopératoire par diminution de la composante hyperalgésique et limitation de la tolérance morphinique : baisse de la consommation en analgésiques et amélioration de la qualité de l’analgésie. Enfant 2 mg/kg en IVL 5 à 10 mg/kg en IM Nourrisson 3 à 4 mg/kg IVL L'augmentation des doses chez le nourrisson serait dûe en partie à l'augmentation relative du débit sanguin cérébral et du débit cardiaque ainsi qu'à l'immaturité du système nerveux central (SNC). Augmentation de la1/2 vie d'élimination chez le nouveau-né et le nourrrisson. Kétamine et douleur chronique neuropathique La kétamine est indiquée en cas de douleur neuropathique persistante et résistante aux traitements habituels (anti-épileptiques, antidépresseurs en particulier). Protocole du Centre d'Etude et de Traitement de la Douleur (CETD) du CHU de Rennes - Consultation anesthésique à la recherche de contre-indications et pour information du patient - Hospitalisation à J1 dans le service de chirurgie ambulatoire - Passage en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) - Pose d'une voie veineuse périphérique de sécurité et adminsitration en IVL de 10 mg de Kétamine - Pose de la voie sous-cutanée et début de la perfusion d'entretien de kétamine : 40 mg de kétamine dans 24 mL de NaCl 0,9% - vitesse 4mL/heure. - Vérification des paramètres vitaux, de l'efficacité et de la tolérance du produit - Retour dans le service ambulatoire pour le repas - Sortie du patient après avis médical De J2 à J5, le patient est pris en charge par le service d'Hospitalisation A Domicile (HAD) qui pose une nouvelle voie sous-cutanée et prépare la kétamine sur pompe portable sur la base de 1 mg/kg/h. Passage de l'infirmière HAD chaque jour, vérification de la tolérance, de l'efficacité et du point de ponction. - Consultation à un mois pour évaluation au CETD. Recueil quotidien de la douleur (échelle numérique), des activités. Kétamine par voie orale Dose initiale : 0,5 mg/kg à augmenter de 0,25 mg/kg en cas d'inefficacité Répéter environ 3 à 4 fois par jour Mélanger à du jus de fruit pour masquer le goût amer. La prescription se fait hors AMM Présentation, préparation Kétamine Panpharma® Ampoule de 5 ml: 50 mg ou 250 mg Ampoule de 2,5 ml: 250 mg Kétamine Parke-Davis Ampoules de 5 ml: 50 mg ou 250 mg Effets secondaires Effets psychodysleptiques prévenus par l'utilisation de benzodiazépines Augmentation des secrétions prévenue par atropine Des cas de toxicité hépatique d'origine immuno-allergique ont été décrits lors de l'administration répétée de perfusion de kétamine. En cas de renouvellement chez un même patient, un dosage des enzymes hépatiques (ALAT, PA, gammaGT) doit être effectué. Références bibliographiques - Fletcher D.,Kétamine et analgésie - Conférence d'actualisation 2002, 44° congrès SFAR - M. Chauvin, La kétamine dans la douleur aiguë : de la pharmacologie à la clinique (lien) Service d'anesthésie–réanimation, hôpital Ambroise-Paré, 92104 Boulogne Billancourt, France - Craven R., Ketamine, Anesthesia 2007 - 62, pp 48-53 - Blonk ML, Use of oral ketamine in chronic pain management : A review, Euroepan Journal of Pain 2009