MEOPA

 

Dr B. Avez - adrenaline112.org
Mis en ligne en janvier 2003

Le Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA), commercialisé sous le nom d'ENTONOX© puis de KALINOX©, est un mélange analgésique sous forme inhalée.
C'est un médicament inscrit sur la liste I, réservé à l'usage hospitalier et aux véhicules de transport d'aide médicale d'urgence.
Il a obtenu une AMM en novembre 2001 et faisait l'objet depuis plusieurs années d'une ATU (Autorisation Temporaire d'Utilisation).

Pharmacologie
Le MEOPA est composé en parties égales (50/50) d'Oxygène (O2) et de Protoxyde d'Azote (N2O).

Le N2O
Non inflammable et non explosif mais pouvant entretenir la combustion même en l'absence d'oxygène.
Dépresseur du système nerveux central, analgésique n'entraîne pas de perte de conscience à 50% sous 1 atmosphère. Il augmente modérément la pression intracrânienne et la perfusion cérébrale qui reste cependant sous la dépendance de la PaCO2.
Le N2O déprime l'inotropisme myocardique, diminue la fréquence cardiaque, le débit cardiaque et la contractilité myocardique. Dans le même temps il augmente les résistances vasculaires systémiques. Au total la pression artérielle reste stable.
Sur le plan respiratoire, à 50% en association avec l'oxygène, il n'a pas d'effets significatifs sur la ventilation, il ne modifie ni la réponse au CO2, ni les paramètres ventilatoires, ni les résistances respiratoires. A forte dose, il diminue par contre la réponse ventilatoire à l'hypoxie et supprime les réflexes de protection pharyngés et laryngés.
Le NO2 est un gaz très diffusible et passe le placenta.
Il est toujours administré en association avec au moins 30% d'oxygène.

L'Oxygène
C'est un comburant, c'est-à-dire qu'il entretien la combustion sans la provoquer.
Dans le MEOPA il est présent à une FiO2 délivrée de 50%.

Indications
Le MEOPA s'utilise chez l'adulte comme chez l'enfant et pour des gestes de courte durée (30 à 45 minutes). L'efficacité de l'action antalgique est diminuée en dessous de quatre ans, à la fois pour des raisons de manque potentiel de coopération et pour des raisons probables de Concentration alvéolaire Minimale Efficace plus importante en dessous de 4 ans.
Analgésie lors de l'aide médicale urgente
Traumatologie, brûlés, transport des patients douloureux
Préparation des actes douloureux de courte durée chez l'adulte et l'enfant
Ponction veineuse et artérielle, ponction lombaire, cathéterisme vésical
"Petite" chirurgie
Sutures, ablation de corps étrangers, ablation de drain, pansements en particulier de brûlures
Traumatologie
Les fractures sont une indication plus discutable du fait du caractère superficiel de l'analgésie. Cependant, l'examen d'un membre traumatisé hyperalgique et sa mobilisation pour mise en place d'une attelle, réalisation de clichés radiologiques sont de bonnes indications.
Soins dentaires
En milieu hospitalier exclusivement, chez les enfants, les patients anxieux
En obtétrique
Dans l'attente d'une analgésie péridurale ou en cas de refus ou d'impossibilité de la réaliser

Contre indications
Elle procèdent de la forte diffusion du produit en particulier au sein des organes creux et de l'augmentation de la pression intracrânienne qu'il entraîne. Enfin, un état neurologique central altéré et non évalué contre indique cette méthode du fait des interférences cliniques qu'elle provoque et de la difficulté ultérieure à évaluer la part du produit et celle de la pathologie sous jacente dans ces troubles de conscience.

Contre indications à l'usage du MEOPA  Hypertension intracrânienne Troubles de conscience non évalués Pneumothorax Bulles d'emphysème Embolie gazeuse Accidents de plongée Distensions gazeuses abdominales Fractures des os de la face

L'association à d'autres médicaments dépresseurs du système nerveux central (opioïdes, benzodiazépines) n'est pas contre indiquée mais réclame une surveillance accrue (risques de dépression respiratoire et d'inhalation).

Grossesse
Les études réalisées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène du N2O. En clinique humaine, il n'existe pas actuellement de données suffisantes et pertinentes pour conclure à un effet malformatif ou foetotoxique du N2O administré pendant la grossesse. Par précaution, le MEOPA est contre indiqué durant le premier trimestre de la grossesse.

Effets indésirables
Rares (moins de 10%) et mineurs, toujours réversibles après quelques minutes d'arrêt de l'inhalation
- nausées et vomissements (mais à ces concentrations, les réflexes laryngés restent présents),
- excitation due soit à une analgésie insuffisante soit à un effet paradoxal,
- sédation plus profonde que celle attendue
- distorsions sensorielles peuvent aussi procurer initialement une sensation de malaise si elles n'ont pas été expliquées.
- céphalées.

Concernant le personnel et les patients exposés à de fortes doses de N2O, de manière répétée et prolongée, ont été décrits des cas rares de myéloneuropathies de survenue tardive et d'anémies mégaloblastiques avec leucopénies. L'administration de MEOPA est donc conseillée pour des durées brèves et peu répétées et dans des locaux bien ventilés.

Lors d'un stockage inappropriée, en dessous de 0°C, le NO2 et l'O2 peuvent se trouver dissociés dans la bouteille, exposant le patient à un risque d'anoxie. Cela justifie la nécessité du monitorage de la SaO2 durant l'administration.

Modalités administration
Expliquer la méthode au patient (fiche d'information et de conseils).
L'administration du MEOPA se fait par masque bucco nasal le plus souvent, soit par l'intermédiaire d'un ballon souple et d'une valve unidirectionnelle délivrant le gaz en continu, soit par l'intermédiaire d'un détendeur ne délivrant le gaz que lors des inspirations. Un filtre est toujours ajouté sur le circuit. Le point essentiel concerne l'étanchéité du masque et de tout le circuit afin d'obtenir des concentration alvéolaires efficaces.
Monitorage de la SaO2 capillaire est mis en place.
Patient est en position allongée, au repos respirant "normalement" (une phase d'hyperventilation est fréquente dans les premières minutes).
La dose délivrée donc est déterminée par le patient lui-même.
L'administration ne doit pas durer plus de 30 à 45 minutes et le contact verbal avec le patient toujours être conservé.
Les soins peuvent être débutés au bout de 3 à 5 minutes.
A la fin des soins, l'inhalation est stoppée et le patient devra rester allongé 5 à 10 minutes, le temps d'évacuer le N2O par voie pulmonaire et de "retrouver ses esprits" (risque de titubations et de chutes).
Le patient peut ensuite quitter le service des urgences, il est déconseillé par prudence de prendre le volant dans les heures qui suivent même si l'on considère à juste titre que la quasi-totalité du produit est éliminé en quelques minutes par voie pulmonaire.

Stockage et conservation du produit, précautions d'emploi
Le stockage doit se faire à des températures comprises entre 0 et 50°c.
Les bouteilles doivent être stockée en position horizontale et ce durant eu moins 48 heures avant leur utilisation.

RISQUE DE COMBUSTION - en présence de flamme, - de corps combustibles (corps gras) ! NE PAS FUMER, NE PAS APPROCHER DE FLAMME, NE PAS GRAISSER ! Ne pas enduire le visage des patients de corps gras Ne pas utiliser de générateurs d'aérosol, de solvant

Les bouteilles sont conditionnées à 170 bar et il est recommandé de ne pas utiliser de bouteille dont la pression serait inférieure à 10 bar.

Conclusion
Le MEOPA constitue une très bonne alternative antalgique à d'autres produits à durée de vie et à délai d'action plus longs.
Il est de plus en plus présent dans les service d'urgence, le sera-t-il dans les véhicules des SMUR dans l'avenir ? Certaines indications semblent intéressantes en médecine préhospitalière en particulier les brûlés. L'encombrement du matériel, son stockage et sa mise en oeuvre spécifique sont à mettre en balance avec ses bénéfices attendus.

 

Bibliographie, liens web
1. Schorderet M. et col
Pharmacologie, des concepts fondamentaux aux applications thérapeutiques, 2ème édition, Ed Frison Roche et Slatkine
2. Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005
Ministère de l'emploi et de la solidarité, ministère délégué à la santé
3. Commission de la transparence, AFSSAPS, unité de la transparence
Avis de la commission du 10 juillet 2002, KALINOX 170 bar, gaz pour inhalation en bouteille.
4. Annequin D., Murat I. (unité fonctionnelle d'analgésie pédiatrique, Hôpital d'enfants Armand Trousseau, Paris)
Recommandations pour l'utilisation antalgique du mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote (MEOPA) chez l'enfant
5. ANAES
Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans, Mars 2000