Remplissage vasculaire Hypovolémies de l'adulte   Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org Mis en ligne en décembre 1999 Complété en - Juillet 2000 - Septembre 2000 - Octobre 2000 - Septembre 2004 Définitions Hypovolémie absolue Diminution de la masse sanguine résultant d'une hémorragie ou d'une diminution de la masse plasmatique. Hypovolémie relative Diminution du retour veineux au coeur. On rencontre ce tableau dans le choc septique, le choc anaphylactique, l'anesthésie générale, les blocs périmédullaires, l'intoxication par les dépresseurs du système nerveux central, la tamponnade cardiaque. Physiologie La tension artérielle est soumise à 3 influences: - Volume d'éjection systolique, - Résistances périphériques, - Fréquence cardiaque. Le volume d'éjection systolique dépend du retour veineux et de l'inotropisme myocardique. Plus de 3/4 de la masse sanguine se trouve dans le système veineux capacitif à basse pression. Si le but du remplissage vasculaire est bien d'améliorer la tension artérielle, cela passe d'abord par le remplissage au niveau du système veineux. Clinique La volémie normale est d'environ 65 ml/kg chez l'adulte. La sous-estimation des pertes est fréquente. " Chez le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du volume sanguin est compensée en quelques heures par un transfert d'eau du secteur interstitiel au secteur intravasculaire. Ce n'est qu'au-delà de 30 % ou en cas d'installation brutale qu'apparaît un état de choc par diminution du retour veineux et donc du débit cardiaque "  (Conférence de Consensus = CC). La fréquence cardiaque est un mauvais marqueur de l'hypovolémie, mais un bon marqueur d'efficacité du remplissage. Autres signes: troubles de conscience, augmentation du temps de recolortion capillaire, augmentation de la fréquence respiratoire. Estimation du degré d'hypovolémie (ATLS classification) Type Pouls TA Conscience Pertes sanguines Diurèse 1 < 100 normale anxiété < 15 % < 750 ml   > 30 ml/h 2 > 100 normale anxiété 15-30 % 750-1500 ml 25 ml/h 3 > 120 abaissée confusion 30-40 % 1500-2000 ml  10 ml/h 4  > 140 effondrée léthargie > 40 %  > 2000 ml  nulle (Advanced Trauma Life Support) Paraclinique Concentration CO2 de fin d'expiration Chez le patient ventilé, une diminution de la concentration de fin d'expiration du CO2, reflète une baise du débit cardiaque (augmentation de l'espace mort alvéolaire, diminution de de la quantité de CO2 délivré aux poumons). Pression veineuse centrale: basse Les produits de remplissage Les produits de remplissage se répartissent en 2 groupes: - les cristalloïdes - les colloïdes Les cristalloïdes comprennent - les solutés isotoniques (Ringer Lactate) - les solutés hypertoniques (Chlorure de sodium) Les colloïdes comprennent - colloïde naturel (albumine humaine) - colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines, hydroxyéthylamidon) Tous les produits de remplissage vasculaire sont d'efficacité égale à condition d'être administrés à des doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion (CC - Grade A) Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants (CC - Grade A). Les hydroxyéthylamidons (HEA) ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité prolongée. Les différents solutés de remplissage  Cristalloïdes isotoniques  Ringer-Lactate®, NaCl 0,9%  - expansion volémique très faible (25% des vol. perfusées vont dans le compartiment vasculaire) - faible coût  Cristalloïdes hypertoniques  NaCl 7,5 %  - expansion vasculaire transitoire - amélioration des conditions de charge du VG - diminution de la pression intra-cranienne - faible coût  Gélatines fluides (origine: collagène de boeuf)  Gélofusine®, Plasmagel®, Plamion®  - expansion volémique +/- - accidents anaphylactiques  Dextrans (origine: polysaccharide bactérien) a) haut PM b) bas PM  a) Hémodex®, Macrodex® b) Rhéomacrodex®, Plasmacair®  - troubles de l'hémostase - insuffisance rénale - accidents anaphylactiques  Hydroxyéthylamidons (origine: amidon de maïs) Elohès®6%, Lomol®, Hestéril®6%, Héafusine®6% ou 10%, Voluven®6%  1 g d'HEA retient 30 ml d'eau dans le compartiment vasculaire  ! Surveillance du TCA pour Elohès®!  Albumine humaine  Albumine à 4%, à 20%  Pouvoir d'expansion de l'ordre de 20 ml/g PM: poids moléculaire Tableau comparatif de quelques solutés de remplissage  Produit Durée d'action Expansion volémique Contre-indications Posologie (théorique)  Plasmion® 4 à 5 h.  non - hypersensibilité - choc anaphylactique - hyperkaliémie - troubles de la coag. - accouch.- grossesse - 1,5 l/24h - nourrisson: 10 ml/kg  Rhéomacrodex® + Promit® 20 ml 3 à 6 h. 1,3 à 1,8 fois le vol. perfusé - hypersensibilité - choc anaphylactique - grossesse - thrombocytopénie - 15 à 20 ml/kg/j - enfant 10 ml/kg/j  Elohès® 6% 12 à 24 h. Source: labo Frésénius 1 à 1,4 fois le vol. perfusé - hypersensib. aux HEA - troubles de la coag. - hémophilie - accouchement moins de 33 ml/kg/j maxi 80 ml/kg/j  Hestéril® 6% 4 à 8 h. 1 à 1,4 fois le vol. perfusé - hypersensib. aux HEA - troubles de la coag. - accouchement   33 ml/kg/j  Lomol® 6 à 8 h. 1,7 fois le vol. perfusé - hypersensib. aux HEA - troubles de la coag. - accouchement   20 ml/kg/j Caractéristiques chimiques de 3 HEA et effets sur l'hémostase    Concentration  Poids moléculaire moyen  Degré de substitution  C2/C6  Effets sur l'hémostase en terme de risque  HEA 200/0,62/6% (Elohès® 6%) 6% 200 kDa 0,62 9 à 12 ++  HEA 240/0,5/6% (Hestéril 6%) 6% 240 kDa 0,5 4,6 +  HEA 200/0,5/6% et 10% (Héafusine®) 6% et 10% 200 kDa 0,5 5,1 +   En pratique Diminuer le saignement Suture, compression des plaies, immobilisation des fractures, maintenir la pression artérielle à des "valeurs moyennes", pantalon anti-choc " Dans les hémorragies où seul un geste chirurgical pourra faire l'hémostase (plaie pénétrante du tronc, hémorragie digestive haute par hypertension portale et rupture d'anévrisme de l'aorte), on se bornera à obtenir une pression artérielle moyenne (PAM) de l'ordre de 70 à 80 mmHg, sans viser la normalisation (CC - Grade B). Corriger l'hypovolémie Le plasma frais ne doit pas être utilisé comme produit de remplissage. Parmi les colloïdes il est recommandé d'utiliser les HEA. Parmi les cristalloïdes, il est recommandé d'utiliser les cristalloïdes isotoniques et de préférence le Ringer-Lactate® sauf en cas d'insuffisance hépatique patente, de traumatisme cranien sévère ou d'hyperkaliémie. "Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes dans le traitement du choc hémorragique (CC - grade A). Le groupe de travail recommande les cristalloïdes lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20 % de la masse sanguine. Pour un choc hémorragique patent, avec perte estimée supérieure à 20 % de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d'emblée inférieure à 80 mmHg, l'utilisation de colloïdes est recommandée d'emblée " . "Dans les hémorragies importantes afin d'assurer le transport d'oxygène aux tissus, l'apport d'érythrocytes est indispensable ". Cas particuliers Femme enceinte: les colloïdes sont contre-indiqués, les cristalloïdes sont indiqués. Si l'hypovolémie est sévère, l'albumine à 4% est indiquée. Traumatisé cranien: maintenir une pression artérielle moyenne entre 80 et 100 mm Hg. Il convient d'utiliser le NaCL à 0,9% ou les HEA Donneur d'organe: les colloïdes sont recommandés. Lien interne Les solutés de remplissage Bibliographie, liens web Duranteau J., Appréciation de la volémie, p 584-598, 1996, Mapar Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues, ANDEM, Janvier 1997 (fichier pdf - 200 ko), Société de Réanimation de Langue Française, Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (conférence de consensus). Gruel Y., Remplissage vasculaire quel impact sur l'hémostase, Bolus - Revue d'information des anesthésistes-réanimateurs, janvier 2000 Forestier F., Actualités sur les solutés de remplissage en anesthésie, Conférences d'actualisation de la SFAR, pp151-163, Ed. Elsevier - 2000 Solutés de remplissage sur le site du CREUF Conférence de consensus sur l'utilisation des solutions d'albumine humaine: ANAES Remplissage vasculaire chez l'enfant (fichier pdf - 500 ko) Note Une recommandation de grade A est basée sur des essais cliniques comparatifs, prospectifs, randomisés avec des résultats indiscutables. Une recommandation de grade B est basée sur des essais cliniques comparatifs, prospectifs, randomisés avec des résultats incertains. Une recommandation de grade C est basée sur des essais cliniques comparatifs non randomisés. Elles correspondent à un accord professionnel fort.