Anesthésies loco-régionales
en pré-hospitalier

 

Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en avril 1999
Mises à jour:
décembre 1999
juillet 2000
Octobre 2002

Objectifs et indications
- traiter la douleur et donc améliorer la prise en charge du patient,
- participer à la prévention de l'apparition de l'embolie graisseuse,
- permettre la réalisation de certains gestes chirurgicaux mineurs.
La première indication est le traumatisme unifocal de membre.

Préparation
- examen neurologique à la recherche d'une lésion nerveuse préexistante à l'ALR.
- information du patient
- aseptie
- voie veineuse de bon calibre
- monitorage: scope, TA, SaO2
- préparation du matériel de ventilation
- source de vide, drogues anticonvulsivantes et de réanimation
- oxygénation, correction d'une hypovolémie

Techniques
La recherche d'une paresthésie lors d'un bloc tronculaire ou plexique ne peut plus être recommandée.
L'utilisation d'un stimulateur de nerf n'élimine pas totalement le risque de lésion nerveuse.
Il n'est pas démontré que l'utilisation d'un stimulateur de nerf augmente le pourcentage de réussite des blocs nerveux tronculaires ou plexiques.

Au niveau du membre supérieur
On privilégie les blocs tronculaires au dessous du coude:
- bloc du cubital au poignet: ponction perpendiculaire à la peau en rasant le bord latéral de l'artère cubitale au niveau du 2° pli de flexion du poignet. Injection de 3 à 5 ml de lidocaïne à 1% non adrénalinée.
- bloc du médian au poignet: ponction perpendiculaire à la peau entre les tendons du grand et du petit palmaire au niveau du 2° pli de flexion du poignet. Injection de 3 à 5 ml de lidocaïne à 1% non adrénalinée.
- bloc du radial au poignet: ponction perpendiculaire à la peau en rasant le bord médial de l'artère radiale au niveau du 2° pli de flexion du poignet. Injection de 3 à 5 ml de lidocaïne à 1% non adrénalinée. Compléter par une infiltration de 5 ml de lidocaïne à 1% au niveau de la tabatière anatomique.


Au niveau du membre inférieur
Le bloc du nerf crural est le seul d'usage courant principalement dans les fractures du fémur.
Le point de ponction se situe 1 cm au dessous de l'arcade crurale, 1 cm en dehors de l'artère fémorale. De dehors en dedans on retrouve nerf crural, artère fémorale, veine fémorale.
On injecte pour un adulte 30 ml de lidocaïne à 1% ou de mépivacaïne à 1%.
L'application d'une pression continue sous le point de ponction permet d'obtenir la diffusion du produit, prolongeant l'anesthésie au nerf fémoro-cutané et au nerf obturateur, augmentant ainsi le territoire analgésié: c'est la tecnhique du bloc "3 en 1" de Winnie.

Les anesthésiques locaux (AL)
Lidocaïne (Xylocaïne®) : produit de choix en raison de sa faible toxicité.
Son délai d'action est court (5-10 mn). Sa durée d'action varie de 60 à160 mn.
Mépivacaïne (Carbocaïne®) également recommandée.
Sa durée d'action varie de 70 à 170 mn.

L'emploi des AL nécessite les précautions suivantes - respect des contre-indications - matériel de réanimation cardio respiratoire prêt - tests d'aspiration répétés - injection lente - maintient d'un contact verbal avec la patient - arrêt de l'injection en cas de reflux de sang, en cas de douleur, en cas de résistance.

Le matériel de ponction
Au niveau du poignet on peut utiliser les aiguilles pour injection sous-cutanée
Au niveau du membre inférieur, on emploie les aiguilles à biseau court, 45 degrés type Plexufix® de Braun®. L'aiguille Stimuplex® de Braun® comporte un cable de connexion pour adapter un stimilateur. Le passage de la peau n'est pas aisé avec les aiguilles à biseau court, il faudra réaliser une ponction préalable à l'aide d'une aiguille pour intra-musculaire.

Contre-indications
Liées à la technique
- patient comateux
- détresse vitale
- polyblessé nécessitant des blocs multiples (surdosage potentiel)
- infection au point de ponction
- formation insuffisante de l'intervenant
Liées à l'emploi des AL
Voir l'article sur les AL

 

Bibliographie
Samii K., Anesthésie loco-régionale en urgence, 1998, Ed. Astra
Guide d'anesthésie régionale, 1994, Ed. Astra
Schwarz U., Haberer JP, L'utilisation d'un stimulateur est-elle nécessaire pour réaliser les blocs nerveux ?, Revue de presse, Cahiers d'Anesthésiologie 1999; 47 (4): 265-271
Site consacré aux Anesthésies loco-régionales: ALR
Ferracci C., Analgésie loco-régionale du membre inférieur, pp 213-214, Matériel et techniques de réanimation pré-hospitalière, SFEM Ed.