La curarisation



Dr Ph. Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en juillet 2000
Complété en Septembre 2004


Pourquoi uitliser un curare ?
Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale à condition d'injecter une dose de curare suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal du curare


Les différentes familles de curares

Type
Nom Spécialité
Nom DCI
Dépolarisant
Célocurine
Non dépolarisants
.
.
Stéroïdes
Pavulon
Pancuronium
.
Norcuron
Vécuronium
.
Esméron
Rocuronium
Benzylisoquinones
Tracrium
Atracurium
.
Mivacron
Mivacurium
.
Nimbex
Cisatracurium
DCI : Dénomination Commune Internationale

Effets secondaires
Communs aux curares dépolarisants et non dépolarisants

On observe des
complications de type anaphylactique avec réactions croisées entre eux.
La succinylcholine est plus fréquemment impliquée dans ces accidents.

Effets secondaires des curares dépolarisant (succinylcholine)
- La stimulation des récepteurs cholinergiques peut entraîner des épisodes de bradycardie réversibles et prévenus par l'injection d'atropine, des arythmies ventriculaires aggravées par les halogénés.
-
La succinylcholine entraîne une augmentation constante de la kaliémie de 0,5 mmol·L-1, celle-ci peut être plus importante et entraîner des troubles du rythme cardiaque graves dans les circonstances suivantes : brûlures, polytraumatismes, traumatismes médullaires, syndromes de dénervation.
- La succinylcholine n'est pas un facteur déclenchant mais un facteur aggravant de l'hyperthermie maligne aux anesthésiques volatils halogénés.
- Un déficit en pseudocholinestérases plasmatiques peut entraîner une curarisation prolongée après succinylcholine.

Effets secondaires des curares non dépolarisants
Un déficit en pseudocholinestérases plasmatiques peut entraîner une curarisation prolongée après mivacurium.
L'histaminolibération pharmacologique des benzylisoquinones est prévenue par une injection lente.


Patient à l'estomac plein, intubation en urgence
Le protocole recommandé est la crash induction (induction en séquence rapide), qui associe un hypnotique et la succinylcholine.
Aucune étude n'a démontré la supériorité d'un autre agent anesthésique par rapport au thiopental. Aucune étude ne permet de recommander l'intubation sans curare dans cette situation.
L'urgence associe la difficulté due à la méconnaissance des critères d'intubation difficile (test de Mallampati, mobilité du rachis cervical) et la difficulté liée à l'urgence (estomac plein, hémorragie, traumatisme facial et/ou laryngé).

Importance de la pré-oxygénation +++

Crash induction
Associe l'utilisation d'un curare d'action rapide Célocurine® (suxaméthonium) à la dose de 1 mg/kg, d'un narcotique d'action rapide Nesdonal® (thiopental sodique) à la dose de 3 à 5 mg/kg ou l'étomidate (Hypnomidate®) à la dose de 0,2 à 0,4 mg/kg en IVL.
Par ailleurs un aide effectue la Manoeuvre de Sellick: pression du cartilage cricoïde ce qui est destinée à empêcher le reflux gastrique. Ne pas relâcher la pression avant d'être certain de la position intra-trachéale de la sonde (auscultation des 2 champs pulmonaires, CO2 expiré).
Il est également souhaitable de vider au maximum l'estomac en posant une sonde gastrique. Elle sera retirée avant l'intubation trachéale (pour certains).


Monitorage de la curarisation
Intérêt

- Maitriser l'administration d'un curare,
- Repérer le moment de la décurarisation.
Son utilisation est très limitée en smur.

Avec quoi décurariser ?
Néostigmine (Prostigmine®) : 40 à 50 µg/kg
Associé à l'atropine : 15 à 20 µg/kg pour antagoniser les effets muscariniques de la néostigmine.

Contre-indications relatives à la décurarisation
Allergie, asthme, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque instable.



Bibliographie
Milon D., Curarisation, in Aide Mémoire d'Anesthésiologie, pp138-142, 2000, Flammarion Ed.

Lien web
Conférence de consensus de la SFAR