Actualités en anesthésie
Intubation trachéale
Dr Bourgain JL
Service d’anesthésie
Institut Gustave Roussy
94800 VILLEJUIF
L’anesthésie en ORL pose des problèmes variés tant chez l'adulte que chez l'enfant. La liberté des voies aériennes supérieures (VAS) est la préoccupation principale de l'anesthésiste. Qu’elle soit liée à la pathologie initiale ou aux gestes chirurgicaux, l’obstruction des VAS doit être envisagée avant l'opération et détectées pendant et après l'acte par une surveillance adéquate ; cette vigilance permet d'appliquer un traitement rapide qui évite l'apparition d'accidents aux conséquences graves.
Nous aborderons les points d’actualité sur ces différents sujets d’intérêt clinique immédiat.
1. Le Fastrach
Avant de servir à intuber, le Fastrach sert à ventiler. Ce dispositif est facile à poser et la ventilation est le plus souvent efficace. La pression de fuite est en effet supérieure avec le fastrach qu’avec un ML traditionnel [1]. Cet avantage a même été observé lorsque le fastrach était manipulé par des néophytes en intubation [2]. Un Fastrach N°4 est préféré chez la femme et un 5 chez l’homme, en sachant que le changement de la taille est utile en cas de difficultés de ventilation.
L’intubation à travers un Fastrach est un geste facile. Une étude prospective randomisée a démontré que le pourcentage de réussite de l’intubation avec le Fastrach était comparable à celui observé avec le fibroscope [3]. Le taux de complications est même plus faible avec le Fastrach (moins d’épisodes de désaturation). Comme pour toutes les techniques d’intubation le taux de réussite n’est pas égal à 100 % et il est indispensable de préparer une technique d’intubation alternative en cas d’échec. Dans le travail de Langeron et al, tous les patients qui n’ont pas pu être intubé à travers le Fastrach, l’ont été avec le fibroscope et réciproquement. Les échecs du Fastrach sont plus fréquents chez les patients porteurs d’une pathologie cervico-faciale.
L’utilisation des sondes d’intubation spécialement profilées (livrées avec le fastrach) favorise le passage du tube à travers les cordes vocales tant pour l’intubation à travers le Fastrach que pour l’intubation sous fibroscope [4].
Le Fastrach est moins bien toléré que le masque laryngé (douleurs pharyngées) et il convient d’essayer de le retirer le plus tôt possible, dès qu’il peut être remplacé par un autre dispositif.
2. le mandrin de Macintosh (ou d’Eschmann).
En 1949, Sir R.R. Macintosh eu l'idée du concept de l'intubation sur mandrin long et souple. Il utilisait un long " gum elastic catheter " afin de passer les cordes vocales en vision directe avant de faire glisser la sonde d'intubation sur ce guide. Il était malléable à son extrémité, afin de le diriger aisément vers une glotte partiellement exposée.
A la suite de la description princeps, la société Eschman Brother and Walsh fabriqua un mandrin de 60 cm de long composé d'une tige en polyester tissée (Dacron) recouverte d'une couche externe de résine. Sa longueur (60 cm), sa semi rigidité, son coude à 35° sont les caractéristiques spécifiques de ce mandrin. Il est désigné dans la littérature britannique sous le terme de "gum elastic bougie" alors que le mandrin n'est pas en caoutchouc, mais en matière synthétique, n'est pas élastique et n'a pas la forme d'une bougie.
Le mandrin de Macintosh est particulièrement utile dans diverses circonstances :
1) En l'absence de vision des aryténoïdes, il peut être introduit en rasant la face laryngée de l'épiglotte strictement sur la ligne médiane [5]. Dans ce cas, le coude du mandrin permet de viser la glotte derrière l'épiglotte. Dans une étude comparative randomisée (intubation classique versus, intubation avec mandrin de Macintosh), l'utilisation de ce mandrin a permis l'intubation de 8 patients du groupe intubation classique pour lesquels la laryngoscopie directe n'avait pas permis de visualiser la glotte [6].
2) Il permet de contourner des obstacles : dents proéminentes, grosses amygdales, masse trachéale, pathologie laryngée. La visualisation de la glotte est conservée pendant l'introduction du mandrin et la coudure de son extrémité permet de contourner l'obstacle. Récemment, son utilité a été démontrée dans une large étude portant sur 100 intubations difficiles non prévues où ce mandrin a permis l’intubation dans 80 cas [7].
3. Le matériel de ponction transtrachéale
Le matériel de ponction est varié. L’utilisation de cathéter IV court est proscrite parce qu’ils se coudent facilement. Des dispositifs spécifiques à la ponction transtrachéale sont commercialisés : le cathéter (13 gauge) de Ravussin [8], les cathéters de ENT ou de Patil (Cook ä) et certaines adaptations de cathéters artériels (Seldicath de Plastimedä ou cathéter Vygonä). L'utilisation d'une canule de diamètre plus élevé induit un nombre plus important de complications sans apporter d'avantages dans cette indication [9].
Les complications de la ponction intercrico-thyroidienne ont été récemment évaluées dans un travail prospectif multicentrique portant sur 642 patients [10]. L'emphysème sous cutané est la complication la plus fréquente (8,4 %) ; il ne dépasse le cou que dans 2% des cas. Il est significativement plus fréquent après ponctions multiples.
Un appareil de jet ventilation munie de sécurité sur les pressions trachéales est actuellement commercialisé. Il remplit les critères de sécurité pour pouvoir être utilisé en chirurgie réglée (FiO2, pression trachéale en particulier).
Les complications de la trachéotomie sont assez rares (4% environ) mais potentiellement létales (0,7%) [11]. La mortalité est en relation avec l’hémorragie (souvent tardive par ulcération du tronc brachio-cépahalique), le pneumothorax surtout chez l’enfant et les problèmes de décanulation et d’obstruction. Ces dernières complications surviennent le plus souvent chez les patients porteurs de trachéotomie récente ; leur prévention passe par l’humidification des gaz inspirés, des soins infirmiers réguliers et l’utilisation de canules à double chemise. L’emphysème sous cutané est fréquent et le plus souvent limité. Son extension est liée aux efforts de toux et à une suture cutanée trop étanche. La complication la plus fréquente est la sténose trachéale qui survient essentiellement chez les patients soumis à la ventilation en pression positive. Les malpositions du tube sont liées soit à une trachée trop courte comme chez certains laryngectomisés (canulation bronchique) soit à une situation extra trachéale de l’extrémité du tube (sous cutané ou médiastinal) chez l’obèse ou le patient à cou court.
Le taux de complication est plus élevé en cas de geste réalisé en urgence soit par une technique chirurgicale classique (21%) soit par crico-thyroïdotomie (20%) [9]. Ceci plaide pour une politique de réduction des gestes en urgence par une prise en charge précoce des obstructions des VAS et une stratégie multidisciplinaire (urgentiste, ORL et anesthésiste).
Références
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