Ventilation artificielle

 

Dr Ph. Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en avril 2002

Rappels physiologiques
1/ Le cycle respiratoire
Le cycle respiratoire comprend le temps inspiratoire (Ti) et le temps expiratoire (Te) : en général Ti/Te est réglé sur une valeur de l'ordre de 1/2. Les autres paramètres sont la fréqence (Fr), le volume courant (Vt) et le débit d'insufflation.
Le débit d'administration des gaz peut être constant, d'emblée maximal ou sinusoïdal.
La ventilation en air sec et froid est responsable de l'épaississement des secrétions, de l'altération du surfactant, de la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et de la compliance du système respiratoire et de l'augmentation de la réactivité bronchique. C'est pourquoi les gaz sonr réchauffés et humidifiés.
2/ Conséquences de la ventilation en pression positive intermittente sur le débit cardiaque
La ventilation est responsable :
- d'une diminution du retour veineux,
- d'une diminution de la post-charge des ventricules cardiaques par diminution de la pression transmurale : effet bénéfique pour le ventricule gauche, effet minime pour le ventricule droit sauf lorsqu'il existe un pression expiratoire positive (PEP) responsable d'une augmentation de la postcharge du ventricule droit.
- diminution des volumes télédiastoliques des ventricules droit et gauche.
La ventilation en pression positive est donc responsable d'une diminution du débit cardiaque : cet effet est majoré par l'hypovolémie et lors de l'adjonction d'une PEP. En cas de mauvaise tolérance : remplissage et/ou inotropes.
3/ La pression expiratoire positive (PEP)
Les effets de la PEP sont bénéfiques sur le transport de l'oxygène (O2) si l'augmentation de la CRF est due au recrutement alvéolaire sans distension des alvéoles saines et sans diminution du débit cardiaque.

Les différents modes ventilatoires
1/ Ventilation en mode contrôlé
* Ventilation contrôlée (VC)
En VC les paramètres contrôlés sont le volume courant (Vt) et la fréquence respiratoire (Fr).
Le volume initial varie entre 7 et 12 ml/kg et la fréquence de 12 à 20 cycles/mn.
L'adaptation des paramètres se fera :
- en fonction des objectifs de PaO2 et PACO2,
- en fonction des paramètres de surveillance,
- en fonction de la pathologie initiale.
On règlera également la PEP et la fraction inspiratoire d'oxygène (FIO2).
Ce mode ventilatoire est indiqué lors dela prise en charge de la totalité du travail respiratoire.
* Ventilation en pression contrôlée (VPC)
Les paramètres contrôlés sont la fréquence et la pression trachéale téléinspiratoire maximum (Pawmax) : à chaque cycle, le respirateur insuffle jusqu'à ce que la pression dans les voies aériennes atteigne le niveau souhaité. La ventilation minute n'est pas assurée si la pression augmente dans les voies aériennes : en effet si la pression augmente, Paw augmente et Vt diminue.
Ce mode ventilatoire est indiqué en cas de détresse respiratoire aiguë sur poumon peu compliant avec risque de barotraumatisme.

2/ Ventilation en mode assisté
Dans ce mode ventilatoire, une partie du travail est assurée par le patient dans le but de permettre une meilleure adaptation et ainsi de diminuer la sédation.
* Ventilation assistée contrôlée (VAC)
A chaque cycle, le respirateur insuffle un Vt pré-réglé, délivré lors d'un effort inspiratoire du patient. La ventilation minute dépend de la fréquence dont on définit une valeur minimum.
* Ventilation contrôlée intermittente (VCI) et ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)
Vt est déterminé ainsi qu'une fréquence minimum assurant une ventilation minute minimum.
Entre les cycles imposés le patient peut respirer spontanément (VCI).
En VACI les cycles imposés sont délivrés de manière synchrone lorsque le patient effectue un effort inspiratoire.
VACI est utilisée en première intention en phase initiale des détresses ou en première phase de sevrage.

3/ Aide inspiratoire
Il s'agit d'une assistance à la ventilation spontanée.
Dès le début de l'inspiration, le respirateur génère une pression positive dont le niveau est maintenu constant. A la fin de l'inspiration, la Paw augmente et l'assistance cesse. Plus le niveau d'aide augmente et plus le Vt administré augmente.
Ceci représente un mode de sevrage.

4/ Ventilation au masque
Ventilation en pression positive intermittente au travers d'un masque nasal ou nasal facio-buccal : on utilise des masques en silicone.
Ce mode ventilatoire évite l'intubation trachéale, la trachéotomie et permet au patient de parler, de déglutir mais impose sa coopération.
Les risques : fuites, dilatation gastrique, lésions cutanées dues au masque, conjonctivite.

Bibliographie
Denis J-P, Saux P, Gouin F. Principes de réanimation chirurgicale, pp 89-106. Arnette Ed. 1995