Arrêt Cardio Respiratoire (AC) de l'adulte Actualités et perspectives 2002 Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org Mis en ligne en août 2002 Cet article propose des extraits de la publication de PY Gueugniaud paru dans les annales françaises d'anesthésie réanimation (références en fin d'article). Il sera utilement complété par l'article de P. Plaisance : arrêt cardio-circulatoire (SARO 2001) Réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP) Il est proposé pour les secouristes non professionnels de ne plus vérifier le pouls avant de débuter une réanimation cardio-pulmonaire chez un sujet présentant brutalement des signes de mort apparente. Le massage cardiaque externe (MCE) - dépression sternale de 4 à 5 centimètres, - durée de compression égale à 50% du cycle de compression-relaxation passive, - fréquence compression à 100/minute chez l'adulte. L'american college of cardiology propose, en présence d'un AC non asphyxique, de ne pratiquer une RCP initialement que par compression thoracique [1]. La ventilation artificielle Elle doit se faire au rythme de 2 insufflations toutes les 15 compressions thoraciques et ce quel que soit le nombre de sauveteurs. Si l'utilité de la ventilation artificielle lors de la prise en charge de l'AC par une équipe de sauveteurs parait bien démontrée, celui de la nécessité de la ventilation artificielle par un sauveteur isolé (bouche à bouche) est remis en cause [2]. La ventilation au masque augmente le risque des régurgitations alors que le masque laryngé les diminue. Le volume à insuffler est de l'ordre de 6 à 7 ml/kg soit environ 500 ml chez l'adulte. La défibrillation Défibrillation première ou RCP de base préalable? Des études expérimentales ont montré qu'une RCP préalable au choc électrique externe (CEE) en cas de fibrillation ventriculaire (FV) prolongée pouvait faciliter la défibrillation : une étude a récemment suggéré que 90 secondes de RCP, avant l'analyse du rythme et l'éventuel CEE améliorait la survie. Energie du choc et choix de l'onde La défibrillation se délivre par série de 3 chocs, d'intensité électrique croissante. Pour les défibrillateurs classiques à onde monophasique, l'énergie délivrée pour le premier choc est de 200 joules (J). L'énergie préconnisé pour le 3° choc d'une série est toujours de 360J. En cas d'échec de la première série de CEE et après réalisation de 1 minute de RCP, la défibrillation doit être poursuivie par une série de 3 CEE à 360J. Les défibrillateurs récents délivrent des ondes biphasiques tronquées : des CEE utilisant des énergies de basse énergie (200J) permettent d'obtenir un taux de réduction de FV équivalent ou meilleurs que celui obtenu avec des défibrillateurs traditionnels et des ondes monophasiques d'intensité croissante. Défibrillation semi-automatique (DSA) En France, son utilisation par les secouristes professionnels non-médecins a amélioré le pronostic des FV extrahospitalières [3] Réanimation cardiopulmonaire spécialisée Evolution du MCE Le MCE permet d'obtenir un débit cardiaque égal à 25% du débit cardiaque avant AC. Des techniques récentes pourraient s'avérer intéressantes. 1- Compression décompression active (CDA) Consiste à employer une "ventouse" appelée cardio-pompe (Cardio Pump Ambu®) permettant de décomprimer activement le thorax. Ceci permet de générer une pression intra-thoracique active capable d'améliorer le retour veineux et donc le remplissage cardiaque droit : le débit cardiaque et donc la tension artérielle sont augmentés. Elle est contre-indiquée en cas de traumatisme thoracique. 2 - Valve d'occlusion inspiratoire (Inspiratory impedance threshold valve) Lors de l'utilisation de la CDA, le niveau de pression négative suffisant ne pourra être obtenu que si les voies aériennes sont occluses lors de la phase de décompression thoracique. C'est le but de cette valve unidirectionnelle montée sur l'extrémité distale de la sonde d'intubation (Resusci-valve IVT®).     Medical College of Winconsin 3 - Ballon d'occlusion intra-aortique Permet d'augmenter les pressions de perfusion coronaire et cérébrale : n'a été utilisée que dans 2 cas chez l'homme. 4 - Massage cardiaque interne mini-invasif Une étude française de faisabilité a été réalisée, une étude multicentrique de survie est en cours. Nouvelles modalités de ventilation L'intubation trachéale et la ventilation contrôlée sont des recommandations majeures. D'autres modes ventilatoires ont été proposés : - CPAP : continuous positive airway pressure - ICO : insufflation continue d'oxygène intratrachéale. La paroi de la sonde d'intubation comporte 8 capillaires qui s'ouvrent à son extrémité distale. Dès que la trachée est intubée, l'insufflation continue de 15 litres/mn d'oxygène génère une pression endotrachéale continue d'environ 10 cm d'eau. Pendant la RCP la ventilation est entretenue par les mouvements thoraciques générés par le MCE. La ventilation contrôlée est bien sûr possible. Pharmacologie de l'arrêt cardiaque 1- Substances anti-arythmiques Les substances anti-arythmiques proposées comme adjuvant dans le traitement des FV, telles que la lidocaïne, le brétylium, le magnésium et la procaïnamide, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité. En revanche, une étude clinique prospective randomisée comparant amiodarone versus placébo a montré une augmentation significative du nombre de patients admis à l'hôpital dans le groupe amiodarone [4]. Actuellement, l'amiodarone est proposée comme la molécule à utiliser en première intention pour le traitement de la FV. 2- Atropine Antagonise la bradycardie et l'hypotension d'origine vagale. Son utilisation reste proposée pour les asystolies et dissociation électromécaniques à la dose de 1 mg en association avec l'adrénaline. 3 - Médicaments vasoactifs L'adrénaline Reste le médicament de choix en première intention lorsque l'AC n'est pas une FV ou lorsque, en cas de FV, une récupération d'une activité circulatoire spontanée (RCAS) n'est pas obtenue lors des premiers CEE. La dose de 1 mg par voie intraveineuse répétée toutes les 3 à 5 minutes reste le traitement de choix des AC réfractaires. Des doses plus élevées (5mg) peuvent être utilisées en cas d'asystolie lorsque plusieurs doses de 1 mg ont échoué. Alternatives à l'adrénaline * Isoprénaline, dobutamine, dopexamine sont de béta-mimétiques purs, sans effet alpha-mimétique vasoconstricteur significatif et n'ont donc aucun intérêt dans le traitement de l'AC. * En revanche, la noradrénaline possède d'importants effets alpha1 et alpha2. Son efficacité parait équivalente aux doses standard d'adrénaline. 4- Autres hormones polypeptidiques vasoactives La vasopressine est proposée en cas de FV réfractaire à la dose de 40 U en IV, non renouvelable. Pas de disponiblité sur le marché. 5 - Thrombolytiques La thrombolyse ne fait pas partie des thérapeutiques abordées au cours de la RCP, le MCE représentant une contre-indication habituelle à son utilisation. Algorithme universel pour la RCP spécialisée Références Gueugniaud PY, David JS, Carli P. Prise en charge de l'arrêt cardiaque : actualités et perspectives Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 564-80 [1] Kern KB et al. Task force 1 : cardiac arrest JACC 2000 ; 35 : 832-46 [2] Becker LB et al. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997 ; 96 : 2102-12 [3] Ould-Ahmed et al. défibrillation précoce et arrêt circulatoire extra-hospitalier : devenir de 42" patients pris en charge avec un DSA. Réanim Urgences 2000 ; 9 : 42-8 [4] Kudenchuk PJ et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999 ; 341 : 871-8