Choc Anaphylactique

 

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en juin 1999
Mises à jour:
- novembre 2000
- janvier 2001
- avril 2004
- septembre 2005

Définitions
Le choc anaphylactique correspond à une réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé.
Le terme de réaction anaphylactoïde décrit la réaction clinique.
Le terme d'anaphylaxie est réservé aux réactions dont le mécanisme immunologique a été prouvé.

Facteurs favorisants
- Prédominence féminine
- Terrain atopique : prédisposition de certains sujets à synthétiser des IgE suspectée sur la notion d'un eczéma constitutionnele, d'un asthme infantile, d'une rhinite allergique. Le terrain atopique est un facteur de risque d'histamino-libération non spécifique.
- Notion d'allergie médicamenteuse

Produits en cause
Agents d'anesthésie : curares, latex
Antibiotiques (pénicillines, céphalosporines)
Solutés de remplissage (colloïdes, dextrans)

Substances anesthésiques responsables
Pourcentage estimé
Curares
62%
Latex
16%
Hypnotiques
7%
Antibiotiques
4%
Substituts du plasma
4% dont 93% dûs aux gélatines
Morphiniques
2%

Venins d'hyménoptères
Antalgiques (galfénine, salicylés)
Produits de contraste iodés
Aliments : fruits de mer, fraises, kiwis

Physiopathologie
Réaction d'hypersensiblité immédiate (contact déclenchant) précédée d'une période initiale de sensibilisation (contact préparant).
Les cellules : mastocytes et basophiles
Les médiateurs

Histamine H1
Vasodilatation cutanée, oedème, prurit, vasoconstriction coronaire, bronchoconstriction oedème muqueux
Histamine H2
Hypersecrétion gastrique, vasodilatation coronaire, ino+, bathmo+, chrono+
 Leucotriènes
Contraction muscualire bronchique et intestinale, augmentation de la perméabilité vascualire
 Autres
Prostaglandines PGF2 et PGD2, thromboxane A2, Platlet Activating Factor (PAF) -> bronchoconstriction, vasodilatation, troubles de la perméabilité capillaire

Symptomatologie
Signes cardio-vasculaires :
- Hypotension
- Collapsus vasoplégique avec tachycardie
- Troubles du rythme : tachycardie, bradycardie, extrasystolie, fibrillation ventriculaire
- Troubles de conduction
- Ischémie, nécrose myocardique
- Arrêt cardiaque hypoxémique et/ou vasoplégique par diminution du retour veineux secondaire à la vasodilatation cutanée et splanchnique et à l'augmentation de la perméabilité capillaire.
Signes respiratoires
Présents dans 40% des cas.
- Bronchospasme qui peut se manifester par une toux sèche
- Oedème pulmonaire lésionnel ou hémodynamique
Si le bronchospasme survient à l'induction d'une anesthésie, la ventilation au masque est difficile voire impossible.
Lorsque le bronchosasme survient sous ventilation mécanique, on observe une désadaptation du respirateur, des pressions d'insufflation élevées.
Signes cutanéo-muqueux
Prodromes : démangeaisons, picotements, sensation de brûlure
Eruption urticarienne plus ou moins complète
Oedème de Quincke
Les signes cutanéo-muqueux peuvent manquer si le collapsus existe d'emblée.
Signes digestifs
Diarrhée, douleurs abdominales.

Au décours d'une anesthésie, le choc peut survenir à tout moment : la majorité des accidents apparait dans la minute qui suit l'injection intraveineuse du produit anesthésique ou des antibiotiques.

Grade de sévérité
Symptômes
I
Signes cutanéo-muqueux généralisés
II
Hypotension, tachycardie, hyperréactivité bronchique
III
Collapsus, troubles du rythme, bronchospasme
IV
Inefficacité circulatoire, arrêt cardiaque
V
Décès


Traitement

Réactions de grade I
Arrêt de l'administration de l'agent suspect
Mise en place d'une voie veineuse si ce n'était pas fait
Oxygnénation
Monitorage cardio-vasculaire
Surélévation des membres inférieurs

Réactions de grade II et III
Le médicament de choix est l'adrénaline de par son action inotrope positive, vasoconstrictrice et bronchodilatatrice.
- Par voie intra-musculaire ou sous-cutanée : 0,5 à 1 mg chez l'adulte, 10 microgrammes/kg chez l'enfant à renouveler au bout de 10 minutes si nécessaire.
- Par voie endotrachéale : même doses
- La voie d'administration de choix est la voie intraveineuse.
La dose intiale sera de 0,1 à 0,5 mg en fonction de la sévérité de la symptomatologie, à renouveler jusqu'à obtention d'une hémodynamique correcte. Une perfusion continue pourra être nécessaire à partir de la dose de 1 microgramme/kg/mn pour bénéficier des effets vasoconstricteurs prédominants.
Surveillance en soins intensifs.
Chez la femme enceinte on fait appel à l'éphédrine en première intention (ampoule de 30 mg diluée dans 10ml, titration) du fait du risque d'hypoperfusion placentaire liée à l'adrénaline.
La noradrénaline peut être nécessaire en cas de vasodilatation persistante.

Le remplissage fera appel aux cristalloïdes type Ringer Lactate (15 à 20 ml/kg), aux hydroxyéthylamidons.
Contre-indication des dextrans et des gélatines fluides.
Débuter le traitement
corticoïde, solumédrol® 1 à 2 mg/kg.

Réactions de grade IV
Fait appel au massage cardiaque externe en plus des mesures précédentes.
Bolus d'adrénaline de 1 mg à répéter toutes les 1 à 2 minutes.


Lien web
Association française pour la prévention des allergies: le stylo auto-injecteur d'adrénaline
Référence bibliographique
Mertes PM, Dewatcher P, Mouton-Faivre C, Laxenaire MC
Choc anaphylactique, Conférence d'actualisation 2003, 45° congrès national d'anesthésie réanimation, Elsevier Editions
Choc anaphylactique, Urgence Online