Dissection aiguë de l'aorte

 

Dr Ph Rault - adrenaline112.org
Mis en ligne en septembre 2001

 

Définition
Rupture de l'intima de l'aorte qui constitue la porte d'entrée, responsable d'un clivage longitudinal plus ou moins étendu de la média aortique constituant le chenal de dissection ou faux chenal.
La dissection n'est jamais circonférentielle.

Physiopathologie
La porte d'entrée siège généralement sur l'aorte ascendante, mais aussi sur la crosse, l'isthme ou l'aorte abdominale. Le chenal de dissection progresse en général dans le sens antérograde de manière hélicoïdale expliquant l'atteinte préférentielle de certains vaisseaux: tronc artériel brachio-céphalique, artère rénale gauche. Ces vaisseaux peuvent être soit disséqués soit comprimés.
Classification de De Bakey
- la dissection de type I: porte d'entrée sur l'oarte ascendante, le chenal de dissection pouvant ateindre l'aorte abdominale,
- la dissection de type II: porte d'entrée et chenal de dissection sur l'aorte ascendante,
- la dissecion de type III: porte d'netrée sur l'isthme aortique au delà de l'artère sous-clavière gauche, chenal de dissection vers l'aval.
La classification de Shumway:
- type A: dissection intéressant l'aorte ascendante,
- type B: dissection siégeant après la sous-clavière gauche.

 

Etiologies
Altération du tissu élastique de la média: fragmentation des fibres élastiques, dégénérescence de la média. Ces modifications sont fréqentes dans le syndrome de Marfan et celui d'Ehler Danlos.
On a aussi pu relever des facteurs endocriniens (grossesse), des facteurs hémodynamiques (HTA), des facteurs traumatiques, des facteurs iatrogènes (chirurgie cardiaque, ballonet de contre pulsion, canule de CEC).

Clinique
* Douleur thoracique antérieure, brutale, violente, intense, irradiant vers le dos et les lombes.
* Hémodynamique
- hypertension artéielle,
- collapsus pouvant faire craindre une rupture aortique, une tamponnade (signes droits), un hémothorax,
- asymétrie tensionnelle des 2 bras
- disparition d'un pouls aux membres supérieurs ou inférieurs,
- souffle diastolique d'insuffisance oartique,
- ischémie de membre.
* Neurologie
- syncope, AVC,
- paraplégie.
* Digestif
- diarrhée,
- douleur abdominale.

Examens complémentaires
* ECG: peut être normal ou montrer des signes d'insuffisance coronarienne aiguë
* Radiographie pulmonaire: élargissement du médiastin supérieur, image de double contour au niveau du bouton aortique, épanchement pleural gauche.
* Echocardiographie: visualisation des 2 chenaux, recherche d'un hémopéricarde, d'une insuffisance aortique.
* Scanner: examen performant
* Aortographie: n'apporte pas plus d'information que les 2 examens précédents.
* IRM: non disponible en urgence.

Traitement pré-hospitalier
* Conditionnement: 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, scope, saturation.
* Choc cardiogénique
- insuffisance cardiaque gauche: drogue inotrope type dobutamine.
- insuffisance cardiaque droite: remplissage par macromolécule, drogue inotrope.
* Choc hémorragique: remplissage.
* Tamponnade.
* Hypertension artérielle, maintenir le pression systolique vers 120 mm Hg: nicardipine (Loxen®), trinitrine (Lénitral®), urapidil (Eupressyl®).
* Ventilation
- ventilation spontanée en pression positive: CPAP
- intubation trachéale en cas de trouble de conscience et/ou de détresse respiratoire.
* Analgésie: analgésique morphinique (Fentanyl®, Sufentanyl®) en fonction des protocoles locaux.

Traitement hospitalier
* Dissection de type A
Remplacement prothétique de l'aorte ascendante ce qui permet d'enlever la porte d'entrée et de fermer le faux chenal. L'utilisation de colles biologiques permet une reconstitution solide de l'aorte.
Il peut être nécessaire de remplacer la valve aortique, de réimplanter les artères coronaires (Bentall) voire les trons supré-aortiques.
* Dissection de type B
Traitement médical hypotenseur sauf si signes de fissuration (épanchement pleural gauche, déglobulisation, élargissement médiatinal): résection aortique.

 

Bibliographie
Le Bret F., Cohen A., Dissection aortique, in Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, pp138-145, 1991, Arnette Ed.
Plaisance P., Dissection aortique, in Urgences vitales, pp 24-25, 2000, Estem ed.

Liens web
Blin D., Les dissections aortiques, UJF Grenoble
Riou C., Dissection aiguë de l'aorte, Rennes