Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP)
Hypertension Pulmonaire (HP)
Dr Ph. Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne novembre 2008
Définition
L'HTAP désigne un sous-groupe des hypertensions pulmonaires : atteinte des artères pulmonaires de petit calibre et une augmentation progressive des résistances artérielles pulmonaires.
L'HP est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 25 mmHg au repos ou supérieure à 30 mmHg à l'exercice.
Classification des HP
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Groupe 1
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Hypertension artérielle pulmonaire
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Idiopathique, familiale, associée
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Groupe 2
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Hypertension pulmonaire associée à une cardiopathie gauche
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IdM, valvulopathie, OAP cardiogénique
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Groupe 3
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Hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire et/ou une hypoxémie
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BPCO, SDRA, hypoventilation alvéolaire, pneumopathie interstitielle, PNO, Synd apnée du sommeil, exposition chronique à l'altitude
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Groupe 4
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Hypertension pulmonaire "obstructive"
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Groupe 5
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Caractéristiques du Ventricule Droit (VD)
Maintenir une pression auriculaire droite basse afin de favoriser le retour veineux systémique et de maintenir une perfusion à basse pression des poumons.
Sensibilité à la post-charge : l'éjection du contenu du VD se fait dès le début de la contraction du ventricule et se poursuit durant la phase de relaxation.
Perfusion coronaire du VD systolo-diastolique : toute augmentation de la PAP s'accompagne d'une baisse de la perfusion coronaire droite.
Physiopathologie
Soumis à une surcharge de pression, le VD se dilate avec trois conséquences majeures :
- insuffisance tricuspide (IT) : baisse du débit cardiaque et congestion en amont de l'oreillette droite (rein, du foie et du mésentère)
- retentissement sur le Ventricule Gauche (VG) car la taille, la forme et la compliance d'un ventricule affectent la taille, la forme et la relation pression-volume de l'autre ventricule : c'est l'interdépendance ventriculaire.
- réouverture d'un foramen ovale perméable et shunt droit gauche.
Toutes ces modifications aboutissent à une baisse du transport artériel en oxygène (soit par baisse du débit cardiaque, soit par baisse du contenu artériel en oxygène) et à une ischémie du VD qui va aggraver la dysfonction ventriculaire droite (Insuffisance Ventriculaire Droite - IVD).
Facteurs d'aggravation de l'HP et de l'IVD
La ventilation mécanique : les réglages optimaux du ventilateur chez un patient présentant une IVD aiguë semblent donc être un faible volume courant associé à une Pression Expiratoire Positive (PEP) relativement basse.
L'hypoxémie et l'hypercapnie majorent les résistances vasculaires pulmonaires et donc la pression artérielle pulmonaire. Elles devront toutes deux être corrigées.
Remplissage vasculaire
Lorsque le ventricule droit est défaillant, le remplissage vasculaire conduit à une majoration de la dilatation des cavités droites et à une augmentation de la POD sans augmentation du débit cardiaque. Cela a plusieurs conséquences :
- l'aggravation de la congestion, liée à la majoration de la Pression de l'Oreillette Droite (POD) et éventuellement d'une IT, des organes situés en amont (rein, foie et mésentère notamment) entraînant une diminution de leur perfusion,
- l'aggravation du retentissement sur le VG avec gêne au remplissage du VG, baisse du Volume d'Ejection Systolique (VES) et du débit cardiaque et par conséquent de la pression de perfusion de l'artère coronaire droite et des organes.
Traitement
HP sans IVD :
- éviter les facteurs susceptibles d'accroître les Résistances Vasculaires Périphériques (RVP) : hypoxémie, hypercapnie, volume courant trop élevé,
- remplissage vasculaire prudent basée sur les données du monitorage hémodynamique.
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
- vasodilatateurs administrés par voie inhalée (prostacycline) : en accédant aux alvéoles ventilées ils permettent de réduire les inégalités de rapport ventilation/perfusion sans effets systémiques.
Embolie pulmonaire
L'anticoagulation curative est le traitement de choix.
Le traitement de l'embolie pulmonaire associée à une instabilité hémodynamique consiste à lever l'obstruction artérielle pulmonaire :
- thrombolyse recommandée, sauf contre-indication,
- en cas d'échec ou de contre-indication à la thrombolyse : embolectomie chirurgicale.
Insuffisance cardiaque gauche
Traitement étiologique de l'insuffisance cardiaque gauche : baisse de la pression auriculaire gauche et/ou de l'importance de la fuite mitrale par l'administration de vasodilatateurs.
L'HP est aggravée par l'œdème pulmonaire et particulièrement l'hypoxémie et l'hypercapnie : mise en place d'une ventilation non-invasive. Dans ce cas, l'effet bénéfique de la ventilation non-invasive sur les gaz du sang et la fonction ventriculaire gauche est plus important que l'effet potentiellement néfaste de l'élévation de la postcharge du VD.
Prise en charge de l'insuffisance ventriculaire droite aiguë
Diminuer la congestion pour restaurer un flux à l'intérieur d'organes comme le foie, le rein et le mésentère et restaurer un débit cardiaque s'il est altéré :
- restauration de la pression de perfusion de l'artère coronaire droite,
- diminution de la volémie en cas de surcharge volémique,
- traitement par inotrope positif,
- contrôler les résistances vasculaires pulmonaires par correction de l'hypoxémie et introduction éventuelle d'agents vasodilatateurs par voie inhalée,
- corriger toute hypotension artérielle : agoniste alpha-adrénergique, type noradrénaline pour restaurer une pression de perfusion coronaire droite satisfaisante.
Source
Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008. Les Essentiels, p. 413-430.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Hypertension pulmonaire aiguë
B. Lortat-Jacob, E. Gayat, R. Salem, A. Mebazaa
Département d'anesthésie-réanimation, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
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