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Insuffisances cardiaques aiguës
Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org
Classification des Insuffisances Cardiaques Aiguës (ICA - Société Européenne de Cardiologie)
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Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en juin 1999
Complété en janvier 2009
Classification des Insuffisances Cardiaques Aiguës (ICA - Société Européenne de Cardiologie)
ICA congestive : ICA de novo, ou chez un patient ayant une insuffisance cardiaque chronique (ICC).
ICA hypertensive : ICA et élévation tensionnelle. La fonction systolique du VG peu ou pas altérée.
OAP : dyspnée et signes auscultatoires et radiographiques.
Choc cardiogénique : hypotension artérielle et hypoperfusion tissulaire au repos.
ICA à haut débit : ICA et débit cardiaque élevé (anémie, thyrotoxicose, Paget, tachycardies fistules AV).
ICA d'origine ventriculaire droite : signe de congestion veineuse périphérique et hypotension artérielle.
mécaniquesAugmentation de pression: rétrécissement aortique, HTA Augmentation de volume: insuffisance aortique (dissection aortique), insuffisance mitrale Obstruction au remplissage: rétrecissement mitral, tricuspidien Tamponnade cardiaque Anévrysme ventriculaire
myocardiquesPrimaires: cardiomyopathies, myocardite, contusion Secondaires: insuffisance coronarienne, anomalie mécanique, toxiques (béta-, inhib Ca, digitaliques, tricycliques, carbamates), maladies pulmonaires, embolie pulmonaire
du rythme
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
Synthétisé par les cardiomyocytes atriaux ou ventriculaires, le BNP est sécrété rapidement dans la circulation après sa synthèse et sa demi-vie est brève (20 min). Le BNP entraîne une vasodilatation artériolaire et une baisse de la PA. Il augmente le débit sanguin rénal, la filtration glomérulaire et la diurèse et diminue le tonus sympathique et l'activité du SRAA. Il pourrait avoir un rôle protecteur en cas d'ischémie myocardique.
Le taux plasmatique de BNP est élevé dans l'IC. Il est utile pour évoquer le diagnostic d'IC devant une symptomatologie d'effort mais il ne permet pas de distinguer une dysfonction systolique d'une dysfonction diastolique.
ECG : rarement normal dans l'ICA, il peut montrer un trouble du rythme ou de conduction et est indispensable en cas de Syndrome Coronarien Aigu (SCA).
Radiographie thoracique doit être effectuée dès l'admission.
Gaz du sang permet de préciser le degré d'hypoxémie et donne des informations sur l'équilibre acido-basique.
Troponine I cardiaque est nécessaire au diagnostic d'infarctus du myocarde.
Le bilan initial est complété de l'étude de la fonction rénale et hépatique.
Echocardiographie Doppler (par voie transthoracique (ETT)) est l'étape-clé du diagnostic d'ICA, en permettant d'analyser la fonction systolique et la structure du VG, la fonction diastolique.
Moyens thérapeutiques L'oxygénothérapie par voie nasale est recommandée chez les patients en ICA qui présentent une hypoxémie, l'objectif étant un retour à une SpO2 comprise entre 95 et 98 %.
L'application d'une pression positive de fin d'expiration en ventilation spontanée (VS-PEP)
- entraîne un recrutement pulmonaire
- augmente la capacité résiduelle fonctionnelle.
Amélioration de l'oxygénation et diminution du travail respiratoire et donc de la demande métabolique globale.
Diminution de la postcharge du VG : amélioration du DC.
Doit être instaurée
- en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang,
- en cas d'hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg,
- en cas de non-réponse au traitement médical.
Voir aussi Ventilation spontanée en pression continue (CPAP)Vasodilatateurs Effets: diminution congestion pulmonaire, diminution du bas débit cardiaque, diminution de la consommation d'O2, diminution de la précharge et diminution du volume d'éjection systolique (VES) Vaso dilatateurs veineux: nitrés
Vasodilatateurs artériolaires: phentolamine (Régitine®), hydralazine (Népressol®)
Vasodilatateurs mixtes: nitroprussiate de Na (Niprid®, IEC)Diurétiques Un diurétique de l'anse est indiqué dans l'ICA associée à des signes manifestes de surcharge hydrosodée.
Effets: diminution du tonus veineux, diminution des pressions de remplissage puis effet diurétiqueInotropes Dobutamine: agoniste des récepteurs béta 1 et 2, effet dose-dépendant, sans augmentation de la consommation d'O2
Dose: 2 à 20 gamma/kg/mnMilrinone : inhibiteur de la phosophodiestérase de type III Dopamine: agoniste des récepteurs alpha, béta 1, béta 2 et dopaminergiques, tachycardisant et arythmisant à fortes doses
Dose: 2 à 20 gamma/kg/mnDopexamine: agoniste des récepteurs béta 1, béta 2 et dopaminergiques, tachycardisant, peu arythmogène
Choix thérapeutiques Dyspnée d'apparition brutale en rapport avec un œdème pulmonaire.
Patient normovolémique ou hypovolémique (diurétiques).
Oedèmes des membres inférieurs rares.
FEVG préservée
ICA est principalement en rapport avec une dysfonction diastolique.
Traitement
- VNI,
- vasodilatateurs (dérivés nitrés)
- diurétiques en cas de signes de surcharge hydrosodée.
Dyspnée d'apparition progressive
Signes de surcharge hydrosodée ancienne
Oedème pulmonaire (siprésent) associé à des pressions de remplissage du VG élevées.
Signes d'hypoperfusion rénale ou périphérique (éventuellement associés à une acidose métabolique)
Traitement
- VNI,
- diurétiques,
- vasodilatateurs.
Iinstallation rapide ou plus progressive, dominé par les signes d'hypoperfusion périphérique (marbrures, extrémités froides) et d'organes (altération de la fonction rénale, des fonctions cérébrales supérieures, cytolyse hépatique).
Surcharge pulmonaire inconstante
Evolution possible vers un choc cardiogénique et décès.
Dysfonction systolique sévère du VG
Traitement
En l'absence de signe d'OAP
- test de remplissage prudent peut corriger une hypovolémie
En présence de signe d'OAP
- VNI si dyspnée
- inotropes, puis en cas d'échec de vasopresseursLe SCA domine le tableau clinique, et peut être associée à un des 3 tableaux d'ICA précédemment décrit.
Le traitement de l'ICA doit être adapté et le traitement du SCA est indiqué (revascularisation, antiplaquettaires, héparine, statine).
Bibilographie
Samain E., Pili-Floury S., Ginet M.
Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2008.
Insuffisances cardiaques aiguës
Conférences d'actualisation, p. 203-220.
Gérard JL., Insuffisance cardiaque aiguë, in Urgences médico-chirurgicales: pp 100-111, Ed Arnette
Montagne O., Insuffisance cardiaque du sujet âgé, La presse médicale: tome 28, n°12, mars 1999, pp 657-668, Ed. Masson