Infarctus aigu du myocarde
Dr Ph. Rault - www.adrenaline112.org
Dr FX Donnette
Mis en ligne en mai 1999
Mises à jour
- Février 2000
- Juin 2001
- Novembre 2004
- Novembre 2005
- Juin 2006
Objectifs de la prise en charge médicalisée
- diagnostiquer et traiter les troubles du rythme
- limiter l'extension de la nécrose myocardique
Diagnostic électrocardiographique
1 - Affirmer le diagnostic d'infarctus
Douleur thoracique, rétrosternale, consctrictive en barre, trinitrorésistante.
11 - Signes ECG de l'infarctus transmural
Moins d'une heure
Onde T positive, géante, pointue : elle est en rapport avec l’ischémie sous-endocardique.
Au dela d'une heure
Segment ST à type de sus-décalage convexe vers le haut (lésion sous-épicardique) qui englobe l'onde T : onde de Pardee.
Au dela de 7 heures
- Segment ST retourne sur la ligne iso-électrique
- Onde T se négative, ischémie sous épicardique
- Onde Q : apparition de l’onde Q de nécrose, dans les dérivations en regard de l’infarctus.
La présence d'images en miroir dans les dérivations opposées conforte le diagnostic.
12 - L’infarctus sans onde Q
Il aussi appelé infarctus sous endocardique : montre des troubles durables de la repolarisation de ST de plus de 2 mm en précordiales, ainsi que des ondes T positives, pointues et symétriques ou négative, pointues et symétriques.
13 - Images
2 - Localiser la lésion
C’est la présence de l’onde Q qui signe le diagnostic, désigne le territoire nécrosé et laisse prévoir l’artère en cause.
La coronaire gauche = interventriculaire antérieure (IVA) + circonflexe (Cfx).
L'artère diagonale est une branche de l'IVA
Artères coronaires saines et coeur sain
http://www.yourheart.org.uk/
|
|
|
|
| D2, D3, AVF |
Inférieur |
Droite ou Cfx |
| D1, AVL |
Latéral |
Diagonale |
| V1-4 |
Antéro-septal |
IVA ou Diagonale |
| D1, D2, AVL, V1 à V6 |
Antérieur étendu |
IVA proximale |
| V3 V4 (D2) |
Apical |
IVA distale |
| V3r V4r |
Extension VD |
Droite ou Cfx |
Par ailleurs, la coronaire droite irrigue le noeud sino-auriculaire, le noeud auriculo-ventriculaire, le tronc du faisceau de Hiss et la division postérieure de la branche gauche dudit faisceau.
Les examens biologiques
Troponine I : spécifique du myocarde, élévation très précoce.
CPKMB : élévation dès la 3° ou 4° heure avec normalisation vers la 36° heure.
Transaminases : élévation vers la 36°heure et normalisation en 4 à 6 jours.
LDH : élévation plus tardive mais plus durable qui permet parfois un diagnostic rétrospectif.
Traitements adjuvants de l'infarctus
| Antalgiques |
La douleur est due à l'ischémie périnécrotique.
Elle entraine une réponse adrénergique responsable d'une augmentation délétère de la consommation d'oxygène. Morphine® IV mg par mg
Nubain® (nalbuphine) 2 mg par 2 mg
Temgésic® (buprénorphine) 0,3 mg |
| Aspirine |
Son utilisation précoce réduit la mortalité de 20%
250 mg par voie IVD |
| Héparine |
Toujours associée à la thrombolyse.
En dehors de ce cas, on l'utilise à la dose de 5000 UI en IVD. |
| Béta-bloquants |
L'indication est la tableau hyperadrénergique.
Limite la taille de la nécrose.
Préférer un produit d'action courte type Esmolol (Brévibloc®) à la dose de 0,5 mg/kg en IV |
| Dérivés nitrés |
Indiqués dans l'insuffisance ventriculaire gauche et l'OAP
Ils ne sont pas indiqués en cas d'IdM inférieur (diminution de la précharge) |
La thrombolyse préhospitalière
La rapidité de mise en route de la fibrinolyse est un facteur important de survie par diminution de la mortalité et limitation de l'étendue de la nécrose avec préservation de la fonction ventriculaire gauche.
Sa mise en place est d'autant plus nécessaire qu'il n'existe pas de centre de cardiologie interventionnelle à proximité et la réduction de la mortalité est maximale si le traitement fibrinolytique est débuté dans la première heure.
Eliminer les contre indications
Dissection aortique
Péricardite aiguë
Complication mécanique imposant un geste chirurgical
Antécédent d'accident vasculaire cérébral
Traumatisme cranien de moins de 3 mois
HTA non contrôlée malgré le traitement
Réanimation cardio-pulmoniare prolongée
Chirurgie de moins de 6 semaines
Grossesse et post-partum
Injection IM récente
Ulcére gastroduodénal en évolution
Insuffisance hépatique grave
Insuffisance rénale sévère
Diagnostic douteux
Thrombolytiques
Métalyse® (TNK ou Ténectéplase)
Demi-vie plasmatique : 20 minutes
Grande spécificité pour la fibrine et bonne résistance à l'inhibition par un inhibiteur endogène du t-PA
Sur le plan pratique, l'intérêt essentiel du ténectéplase réside dans sa voie d'administration : en bolus intraveineux unique en 10 secondes.
Présenté en flacon de 10 000 U/10 ml (poudre à diluer)
La posologie est à adapter au poids corporel : 100 U/kg
Associé à l'Aspirine et l'Héparine.
Actilyse® (rtPA-tissue-plasminogen activator ou Alteplase)
Demi-vie plasmatique : 5 minutes
Présenté en flacons de 10, 20 et 50 mg
Activateur tissuaire du plasminogène en schéma accéléré:
- bolus de 15 mg
- perfusion de 0,75 mg/kg en 30 minutes (maximum 50 mg)
- perfusion de 0,5 mg/kg en 60 minutes (maximum 35 mg)
- héparine
- acide acétyl salicylique
Rapilysin® (rétéplase)
Présenté en flacons de 10 unités (U)
- 2 bolus IVL (2 minutes) de 10 U chacun à 30 minutes d'intervalle
- héparine: bolus de 5000 U puis 1000 U/heure
- acide acétyl salicylique: 250 mg
Antiagrégants plaquettaires
Certaines études montrent un avantage à l'association d'un fibrinolytique à un antiagrégant plaquettaire anti GPIIb-IIIa : Réopro® (abciximab), Integrelin® (eptifibatide), Agrastat® (tirofiban).
Abciximab (Réopro®) : falcon de 10 mg dans 5 ml. Dose de 0,25 mg/kg en bolus IV suivi d'une perfusion de 0,125 µg/kg/mn.
Contre-indication en cas de risque hémorragique : AVC de moins de 2 ans, chirurgie ou traumatisme cranien récent, chirurgie majeure de moins de 2 mois, malformation intracranienne.
Le clopidogrel (Plavix®) administré avant l'angioplastie (PCI, percutaneous coronary intervention) de l'IDM ST+ récent améliore le pronostic cardiovasculaire avant et après la PCI. Le risque de mortalité cardiovasculaire, de réinfarctus dans les 30 jours est ainsi réduit de 41% grâce à l'administration de clopidogrel. Dose : 4 cp de 75 mg per os. Source : Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators.
Lien interne : médicaments de l'hémostase et de la coagulation
Complications de la thrombolyse
Arythmies de reperfusion (qs)
Syndrome bradycardie hypotension témoigne d'une reperfusion myocardique au décours de la thrombolyse d'un IdM inférieur. Il sera traité par remplissage et atropine®.
Hémorragies:
- compression si accesible
- aprotinine (antagosan®) 1 flacon de 50 ml en IVL puis 10 ml/h,
- protamine: 10 ml de protamine neutralisent 1000 UI d'héparine.
Angioplastie coronaire transluminale (ACT)
Ses résultats semblent supérieurs à ceux de la thrombolyse.
Le choix de la stratégie thérapeutique dépend principalement des délai de prise en charge. La thrombolyse préhospitalière ne paraît pas justifiée lorsque le patient peut être transféré en moins d'une heure vers un Centre de Cardiologie Interventionnelle où il bénéficiera d'une ATC.
Stent coronarien - Tuteur métallique
Il est possible que l'usage des anti GPIIb-IIIa se généralise en préhospitalier pour préparer le patient à une angioplastie coronaire.
Troubles du rythme et de conduction
| Supraventriculaire |
Fibrillation ou flutter sont traités par amiodarone si la fréquence ventriculaire est supérieure à 100. Dose de charge est de 5 mg/kg dans SGI sur 20 mn.
Veinotoxicité |
| Ventriculaire |
Des ESV menaçantes sont traitées par lidocaïne (Xylocaïne) IV 1 mg/kg.
Une TV bien tolérée est traitée par amiodarone ou lidocaïne.
Une TV soutenue ou mal tolérée est choquée (200 J), de même que la FV
Le RIVA mime une TV.
- le Riva passif survient après une pause sinusale et est traité par atropine IV si hypotension.
- le Riva actif débute précocément sur une onde T, sans bradycardie, répond à la lidocaïne. |
| Bradycardie |
Une bradycardie sinusale, un bloc sino-auriculaire, un BAV 1, BAV 2 de type Mobitz 1 répondent à l'atropine en cas d'hypotension.
Le BAV 2 type Mobitz 2 ou le BAV 3 nécessitent un entrainement électro-systolique. |
Le choc cardiogénique
Certains signes doivent y faire penser:
- intensité de la douleur
- diffusion du sus décalage de ST
- troubles du rythme ventriculaires récidivants
- réapparition de la douleur après thrombolyse.
Puis apparait le choc dont la fréquence est estimée à 6% avec décès dans 2 cas sur 3.
Il témoigne de l'extension de la nécrose.
Diagnostics différentiels
- surdosage en dérivés nitrés
- bradycardie avec hypotension
- hypovolémie
- arythmie
Rechercher le mécanisme: dissection aortique, embolie pulmonaire, complication mécanique.
Solutions thérapeutiques
| Expansion volémique |
Macromolécules 3 ml/kg en 20 mn |
| Amines pressives |
Dobutamine (Dobutrex®) 5 -15 mcg/kg/mn
Dopamine 10 - 20 mcg/kg/mn
Adrénaline 0,2 - 2 mcg/kg/mn |
| Ventilation |
La ventilation contrôlée s'impose en cas de détresse cardio-respiatoire et/ou neurologique. |
| Contre-pulsion |
La contre-pulsion par ballonet intra aortique améliore la perfusion coronaire et améliore l'hémodynamique. |
| Thrombolyse |
La thrombolyse est moins efficace en cas de défaillance hémodynamique, l'indication de l'ACT devient prédominante.
La thrombolyse n'améliore pas le pronostic du choc constitué mais prévient son apparition. |
Bibliographie
Bonnet JL., Domergue R., Martin Cl., Prise en charge préhospitalière de l'infarctus du myocarde évolutif, La Revue des Samu, 1997, pp 172-178
Cristofini P., Infarctus myocardique, Urgences Médico-chirurgicales de l'adulte, 1991, pp 61-85, Ed. Arnette
 Réagir à cet article, cliquez ici. Merci
|
