Tamponnade cardiaque

 

Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en février 2000

Physiopathologie
La présence de liquide dans le sac péricardique peu extensible provoque une compression de l'oreillette droite et de la portion intra-péricardique des veines caves. Ceci provoque une diminution du retour veineux et donc une baisse du débit cardiaque par gêne du remplissage du ventricule gauche.
En cas de constitution rapide on peut voir survenir une adiastolie aiguë alors que la présence de quantités importantes de liquide (1000 ml) peut être bien supportée si elle se produit de façon lente.
On observe par ailleurs la présence d'un pouls paradoxal: baisse de la pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg lors de l'inspiration en ventilation spontanée. Lors de la prise de le pression artérielle les bruits du coeur seront d'abord entendus en fin d'expiration seulement (P1 en mmHg) puis en continuant de dégonfler le brassard, les bruits seront entendus pendant tout le cycle respiratoire (P2 en mm Hg). si P1-P2 est supérieur à 10, il y a pouls paradoxal. L'explication est que lors de l'inspiration, l'augmentation du retour veineux provoque un déplacement du septum vers le ventricule gauche ce qui reduit le volume d'éjection systolique et donc provoque une chute de la tension artérielle. Le pouls paradoxal se retrouve également dans l'asthme aigu grave.

Etiologies
Tamponnades aiguës
* Hémopéricarde
- plaie du coeur traumatique, contusion myocardique sévère
- rupture de paroi libre du coeur dans l'infarctus
- anévrysme, dissection de l'aorte dans le péricarde
- iatrogène (pose pace maker, cathéter)
- post-opératoire de chirurgie cardiaque
* Péricardite aiguë
Tamponnades chroniques
- néoplasie
- infection
- insuffisance rénale

Clinique
Forme avec pression artérielle effondrée :
On note alors une pression veineuse élevée et un coeur silencieux (triade de Beck). Le pouls paradoxal est difficile à trouver en raison de l'hypotension profonde. On note de plus une turgescence des veines jugulaires.
Forme avec dyspnée :
Le pouls paradoxal est supérieur à 20, tachycardie, turgescence jugulaire.

Paraclinique
ECG est variable en fonction de l'imporatance de la tamponnade.
Le signe pathognomonique est l'alternance électrique: variation de l'amplitude et/ou de la morphologie du QRS survenant un battement sur deux et persistant en apnée. L'alternance électrique est due au mouvements pendulaires du coeur dans le sac péricardique rempli de liquide.
Microvoltage, élévation du segment ST, inversion de l'onde T.

Traitement
Il vise à maintenir le retour veineux.
Respect de la position demi-assise adoptée par le patient.
Remplissage vasculaire.
Drogues inotropes type dobutrex®.
Oxygénation correcte.
Place de la ponction péricardique en pré-hospitalier: elle est notée dans la littérature mais dans la pratique cela reste un geste délicat. La technique est bien décrite dans le livre de Jenkins JL.

 

Bibliographie
Jenkins JL., Traumatismes thoraciques in Médecine d'Urgence, pp 51-53, Masson Ed., 1998
Langeron O., Tamponnade cardiaque in Urgences Médico-chirurgicales de l'Adulte, pp112-122, Arnette Ed., 1991.
Bourdarias JP., Tamponnade cardiaque in Les Urgences, pp 253-258, Maloine Ed., 1990.