Traumatismes abdominaux fermés
Rupture d'organe creux



Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en février 2006


Les contusions abdominales représentent 80 % des traumatismes abdominaux
Elles sont en rapport dans 75 % des cas avec un accident de la circulation et dans 25% des cas avec une chute.
Les ruptures d’organes creux lors des traumatismes fermés de l’abdomen intéressent avant tout l’intestin grêle dans 5 à 10 % des cas, l’estomac dans 3 % des cas et plus rarement le côlon ou le rectum.
Quatre mécanismes peuvent être mis en jeu :
- les écrasements
- les éclatements par mise en tension
- les étirements ou les dilacérations par décélération brutale, qui peuvent intéresser les viscères creux comme leur méso,
- les ischémies liées à des lésions des méso.

Environ 30 % des ruptures d’organes creux sont méconnues et opérées à un stade trop tardif après plus de 24 heures d’évolution : un surcroît de mortalité significatif a été rapporté si l’intervention survient au delà de la huitième heure. Les possibilités thérapeutiques ne sont pas les mêmes en présence d’une péritonite constituée ou d’une perforation vue précocement.
La morbidité des laparotomies blanches ou «non thérapeutiques» a été estimée entre 20 % et 40 % : ces laparotomies simplement exploratrices sont inutiles et elles peuvent venir aggraver des lésions, hépatiques et spléniques dont le traitement est maintenant considéré comme non chirurgical.

L’atteinte isolée d’un viscère creux chez un patient conscient est la forme la plus simple.
L’existence d’une douleur et d’une défense signent l’irritation péritonéale et constituent, a priori, une indication chirurgicale.
Les explorations morphologiques complémentaires affirment l’absence de lésion associée.
Les radiographies d’abdomen sans préparation et de bassin permettent d’éliminer les atteintes osseuses.
L’échographie abdominale doit être systématique afin d’éliminer l’existence d’une lésion d’organe plein. Au moindre doute un examen tomodensitométrique abdominal doit être réalisé.
Biologiquement, le dosage de l’amylase ou de la lipase à la recherche d’une contusion pancréatique est indispensable. Une élévation modérée de ces enzymes (< 5 N) est possible lors des traumatismes sans pour autant qu’il existe de lésions constituée de la glande.
La persistance d’une symptomatologie abdominale avec un examen échographique ou tomodensitométrique absolument normal est en soi une indication à une exploration chirurgicale précoce.

Polytraumatisme
Plus le traumatisme est violent plus la probabilité d’avoir une lésion du tube digestif est élevée.

Facteurs de gravité du traumatisme
 - Ejection d’un véhicule, autre passager décédé,
- Désincarcération supérieure à 20 min,
- Chute > 6 m, tonneau,
- Vitesse sup. à 80 km/h en voiture, 40 km/h à moto
- Piéton renversé à plus de 10 km/h ou écrasement.
Douleur
 Constante mais non spécifique.
Présence de sang à l’aspiration digestive
 Doit faire suspecter une lésion gastrique ou duodénale.
Signe de la ceinture de sécurité
(bande ecchymotique en baudrier et en ceinture)
 S’accompagne dans 21 % des cas de lésions intestinales contre 1,9 % en son absence
Echographie abdominale
 Normale dans 40 % des lésions intestinales. L’existence d’un épanchement n’a pas de valeur s’il est associé à d’autres atteintes des viscères pleins.
Eléments d'orientation
Présence d'un pneumopérotoine
 Il s’agit le plus souvent d’une donnée tomodensitométrique. Le TDM permet l’identification de pneumopéritoines minimes ou cloisonnés. La constatation d’un pneumopéritoine est une indication très forte à la réalisation d’une laparotomie.
Diagnostic
Tomodensitométrique
 - Fuite de produit de contraste digestif
- Extravasation du produit de contraste vasculaire
- Epaississement de la paroi intestinale
- Hématome intra-mésentérique
Ponction Lavage du Péritoine
 La PLP est maintenant obsolète vis-à-vis des lésions hémorragiques
Laparoscopie
 La laparoscopie n’est plus un examen complémentaire mais une alternative à une laparotomie exploratrice. Cette démarche n'a pas été validée par rapport au TDM et à la PLP.
Eléments de certitude


Chirurgie dans les traumatismes fermés de l'abdomen
Compte tenu de l’incertitude sur le nombre et la situation des lésions viscérales lorsqu’elle existent, il n’y a pas lieu d’envisager d’autres voies d’abord que la laparotomie médiane.
Trois situations peuvent se présenter :
- La laparotomie a été justifiée d’emblée dans le cadre d’un polytraumatisme, par un hémopéritoine et un choc, et l’intervention découvre, associée à la cause de l’hémorragie intra-péritonéale des lésions du tube digestif. La priorité est donnée à l’interruption de l’hémorragie et la réalisation d’une chirurgie rapide afin de ne pas s’exposer à l’installation peropératoire de la coagulopathie et d’une défaillance multi-viscérale. Une reprise sera programmée sur un patient stabilisé.
- La laparotomie est réalisée précocement en l’absence de choc hémorragique, soit devant des signes patents de lésion digestive soit devant une forte suspicion. Si les lésions péritonéales septiques sont modérées, il peut être procédé à une réparation immédiate par suture simple ou résection anastomose.
- La laparotomie est réalisée tardivement et il existe des lésions de péritonite, il faut proscrire les sutures ou les anastomoses sur le grêle ou le côlon et confectionner des entérostomies temporaires.

Seule une laparotomie exploratrice ou thérapeutique doit s’accompagner d’une antibioprophylaxie ou d’une antibiothérapie en fonction des découvertes peropératoires. L’antibioprophylaxie porte sur l’association amoxicilline-acide clavulanique ou ampicilline- sulbactame. Des modifications secondaires peuvent être apportée en cas de découverte secondaire d’une péritonite.


Référence bibliographique
Sales J-P.
mapar.org


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