Traumatismes abdominaux fermés
Rupture d'organe plein

Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en février 2006


Physiopathologie
L’atteinte des organes pleins, tels que la rate et le foie peut entraîner une hémorragie intra ou péri-parenchymateuse ou un hémopéritoine, tous les deux à l’origine d’un état de choc hémorragique. Les traumatismes du pancréas peuvent occasionner soit un hématome de la glande susceptible de donner lieu à une pancréatite aiguë, soit une fracture glandulaire gravissime du fait de la rupture du canal de Wirsung avec pour conséquences un état de choc et un épanchement hémorragique mélangé à du suc pancréatique en intra-péritonéal.


Clinique
Deux grands syndromes peuvent être individualisés :
- syndrome de choc hémorragique lié à l’hémopéritoine avec douleurs abdominales, défense pariétale, pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée avec sensation de soif, tension artérielle abaissée et pincée avec un pouls filant.
- syndrome d’irritation péritonéale en rapport avec l’épanchement intra-péritonéal de liquide digestif (gastrique ou intestinal) voire de selles. Douleurs abdominales avec défense et contracture suivies en quelques heures de signes généraux caractérisés par un choc septique entraînant fièvre, teint grisâtre et marbrures tégumentaires. Ce syndrome peut également apparaître quelques jours après le traumatisme, consécutif à une chute d’escarre.

Le diagnostic requiert habituellement, et de première intention, une échographie abdominale dite de « débrouillage » suivie d’un scanner. Quant à la ponction-lavage péritonéale (PLP), sa place est actuellement reléguée au second plan eu égard au caractère très contributif du scanner.


Formes cliniques
La rate
Organe le plus fréquemment intéressé dans les traumatismes abdominaux. Cliniquement il s’agit d’un syndrome hémorragique. Le diagnostic clinique est confirmé par l’échographie, éventuellement complétée par le scanner.
Le traitement non chirurgical est possible sous certaines conditions (état hémodynamique stable, pas de lésions traumatiques associées, fracture n’intéressant pas le hile de la rate au scanner). Sinon une laparotomie s’impose avec dans ces cas la possibilité de conserver la rate. Ce n’est que dans les éclatements complets de la rate, intéressant le hile splénique, que la splénectomie s’impose.

Le foie
Il s’agit soit de plaies par armes à feu ou par armes blanches, soit de contusions. Elles se caractérisent essentiellement par un syndrome hémorragique.
Les blessures du foie se classent en fonction de leur gravité, en 4 stades :
- stade 1 : plaie superficielle de 1 à 2 cm
- stade 2 : plaie profonde de 2 cm mais n’intéressant pas les éléments vasculaires et biliaires intra-parenchymateux
- stade 3 : plaie profonde intéressant les éléments vasculo-biliaires intra-parenchymateux
- stade 4 : plaie avec atteinte des gros pédicules vasculaires portaux ou cavo-sus-hépatiques
Le diagnostic est fait par le scanner hépatique sans que celui-ci puisse classer les lésions avec précision.
Le traitement est fonction du degré de gravité, en sachant cependant que l’abstention chirurgicale est possible sous certaines conditions (absence de lésions associées ou de choc hémorragique incontrôlable). Par ailleurs, et en cas d’intervention chirurgicale, le traitement sera souvent difficile, notamment dans les stades 4 où la mortalité oscille actuellement entre 50 et 80%.

Le pancréas
Les lésions sont rares mais graves. Le diagnostic est difficile et c’est le scanner parfois associé à un wirsungographie endoscopique rétrograde qui permettra de faire le diagnostic, notamment celui de rupture du canal de Wirsung. L’indication opératoire est souvent trop tardivement posée. Le traitement s’avère complexe et repose habituellement sur des exérèses pancréatiques segmentaires. Le pronostic est grave.

Le rein
Il s’agit cliniquement d’un syndrome hémorragique avec hémorétro-péritoine. Le diagnostic est grandement facilité par l’examen échographique, mais surtout scanographique avec en particulier injection vasculaire permettant dès lors de juger de la valeur de la sécrétion rénale. Le traitement sera, si possible, non chirurgical et ce n’est qu’en cas de lésion complexe intéressant en particulier les voies excrétrices qu’une néphrectomie, parfois partielle, s’impose.



Référence bibliographique
Meyer Ch.
Faculté de Médecine ULP Strasbourg


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