Traumatismes abdominaux ouverts

Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en février 2006


Mécanisme lésionnel
On distingue
- les plaies par arme blanche : on détermine les caractéristiques de taille et de longueur.
- les plaies par armes à feu : le type de l'arme peut induire des lésions extrêmement différentes. Les balles à haute vitesse sont capables d'induire des lésions majeures à distance de l'orifice de pénétration en raison de la propagation de l'onde de choc et de la création d'un phénomène de cavitation.

Examen de la plaie
Situation de la plaie : une lésion située en dessous de la septième côte intéresse l'abdomen. Une plaie parasternale doit faire évoquer, jusqu'à preuve du contraire, une plaie du cœur.
On recherche une hémorragie par l'orifice, une plaie soufflante témoignant d'une atteinte pleuro-pulmonaire ou une éviscération.
Une contracture ou une défense à distance d'un orifice abdominal oriente vers une atteinte d'un organe intrapéritonéal.
L'existence d'un orifice de sortie permettant de reconstituer le trajet supposé rectiligne du projectile. Il convient toutefois de se méfier de l'existence d'un trajet "aberrant" pouvant survenir lors d'un choc avec une surface osseuse par exemple.

Détresse ventilatoire
Diagnostic
Les signes de détresse ventilatoire peuvent être modifiés par un état de choc concomitant : la cyanose est inexistante ou remplacée par un teint grisâtre.
L'important est de rapporter la détresse ventilatoire à une cause simple.
Un pneumothorax sous tension est signalé par une asymétrie thoracique avec gonflement d'un hémithorax qui ne ventile pas.
Le pneumothorax suffocant s'accompagne d'un tympanisme net, parfois d'un emphysème sous-cutané. En dehors des cas où le pneumothorax suffocant est évident, le diagnostic clinique d'épanchement pleural traumatique est difficile.

Réanimation
En l'absence de choc : position demi-assise avec une oxygénothérapie nasale à fort débit.
L'existence d'un pneumothorax sous tension impose la ponction à l'aiguille. Elle confirme le diagnostic et permet d'attendre un drainage thoracique à l'hôpital s'il est à proximité. La mise en place d'un drain thoracique en préhospitalier est cependant possible.
L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique ont des indications larges si la détresse respiratoire n'est pas traitée par les thérapeutiques précédentes.
La ventilation en pression positive expose cependant à l'apparition d'un pneumothorax sous tension, voire à une embolie gazeuse sévère lorsqu'il existe une brèche vasculaire importante en contact avec l'arbre aérien.
L'apparition sous ventilation artificielle d'un emphysème sous-cutané extensif fait évoquer l'aggravation d'une plaie trachéo-bronchique. Une intubation sélective peut être tentée afin d'isoler la brèche, en poussant la sonde d'intubation dans la bronche souche du côté non lésé. Seule la fibroscopie bronchique à l'hôpital permet d'affirmer la lésion et guide la thérapeutique chirurgicale ;
Les plaies soufflantes du thorax, observées surtout avec les armes de guerre, nécessitent un drainage pleural et la mise en place, avant le transport, d'un pansement vaseliné obturant l'orifice pariétal.


Détresse circulatoire

Diagnostic
Les signes classiques d'un état de choc peuvent être retrouvés. Il faut souligner la fréquence des syndromes vagaux qui peuvent faire évoquer une hypovolémie.
Une hypotension brutale suivie d'un état de choc admet deux causes principales :
- la tamponnade qui est évoquée par des signes d'hyperpression veineuse avec une turgescence spontanée des veines jugulaires et un assourdissement des bruits du cœur. La détresse respiratoire seule peut provoquer des signes voisins (pneumothorax suffocant) ou lorsqu'une hypovolémie associée à la tamponnade en masque les signes veineux. C'est bien souvent l'existence d'une plaie dans l'aire précordiale qui fait pencher vers ce diagnostic. L'apparition sur l'électrocardiogramme de troubles de la conduction intraventriculaire évoque dans ce contexte une plaie du cœur.
- l'hypovolémie aiguë. Possibilité d'une bradycardie paradoxale liée à une hypovolémie profonde. L'hémorragie peut être secondaire à une plaie des gros vaisseaux du cœur avec ouverture du péricarde ou à une atteinte pleuro-pulmonaire. Mais il peut s'agir aussi d'une atteinte abdominale d'un viscère plein ou d'un gros vaisseau.

Réanimation
Certains chirurgiens d'Amérique du Nord considèrent que le remplissage vasculaire pour maintenir la pression artérielle est un geste qui fait perdre du temps et qui est dangereux. Cette opinion repose avant tout sur l'hypothèse que l'augmentation de pression artérielle fait saigner la lésion et que l'hémodilution liée au remplissage aggrave ce phénomène.
Le remplissage vasculaire ne doit en aucun cas retarder l'hémostase chirurgicale.
Le choix du soluté de remplissage initial, en Europe, est basé sur les colloïdes : gélatines fluides modifiés et hydroxyethylamidon (HEA). Leur pouvoir de remplissage est adapté à l'usage préhospitalier, mais le volume d'HEA maximum à perfuser est limité. Les solutés salés hypertoniques ainsi que les solutions d'hémoglobine, qui ont le pouvoir de transporter l'oxygène, ont été proposés mais l'expérience dans ce domaine est limitée.
Une pression artérielle systolique (PAS) de 120 mmHg est alors l'objectif thérapeutique.
La surveillance du remplissage, de l'hémodynamique repose sur des paramètres cliniques.


Détresse neurologique
Elle est principalement la conséquence de troubles de la conscience liée soit à des lésions associées (traumatisme crânien), soit à l'hypoxie ou à l'hypoperfusion cérébrale. Cette détresse constitue alors un signe de gravité de l'atteinte respiratoire ou circulatoire.
Il faut rechercher systématiquement une lésion médullaire dorsale avec un syndrome sous-lésionnel qui peut participer à la défaillance circulatoire ou respiratoire.
Mesures symptomatiques
Protection contre l'hypothermie, immobilisation pendant le transport.
L'analgésie et la sédation sont indispensables.
L'anesthésie générale peut être nécessaire pour intuber et ventiler artificiellement, dans de bonnes conditions, un blessé grave initialement agité.
Une antibiothérapie probabiliste peut être prescrite, elle n'est pas indispensable à ce stade.



Référence bibliographique
Carli P., Incagnoli P.
Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux
Médecine d'urgence 2000, p. 77-86.
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR


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