Accouchement à domicile Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org Mis en ligne en mai 1999 Mises à jour - Octobre 2000 - Janvier 2001 - Avril 2003 - Octobre 2004 (liens web) - Août 2005 - Mars 2007 (vidéo) Le travail S'assurer de la réalité du travail: ouverture du col utérin sous l'influence des contractions, le toucher vaginal (TV) mesure le diamètre de l'orifice cervical, Apprécier l'imminence de l'accouchement: envie de pousser (++), score de Malinas (cf infra), dilatation du col: primipare à dilatation complète, multipare à dilatation de plus de 8 cm, douleurs de plus en plus rapprochées, Dépister les complications obstétricales: prématurité, couleur du liquide amniotique si les membrannes sont rompues, procidence, hémorragie, antécédent d'utérus cicatriciel. Rechercher des facteurs agravants: hypertension, diabète, cardiopathie. Score de Malinas Cotation 0 1 2 Parité I II III et plus Durée du travail < 3 heures 3 à 5 heures > 5 heures Durée des contractions < 1 mn 1 mn > 1 mn Intervalle entre les contractions > 5 mn 3 à 5 mn < 5 mn Perte des eaux non récente >1 heure En additionnant les différents items, un total inférieur à 5 laisse envisager la possibilité de transporter la patiente en décubitus latéral gauche jusqu'à la maternité la plus proche sans qu'une médicalisation soit nécessaire. Un total supérieur à 5 indique un accouchement imminent (moins d'une heure) d'autant plus que le score se rapproche de 10 et qu'il s'y associe une envie de pousser. L'appréciation des moyens engagés tient compte d'autres items que ceux du score de Malinas comme l'éloignement de la maternité, les caractères de la grossesse (HTA associée, hypotrophie connue) et les antécédents d'accouchement à domicile. En cas de procidence - faire prévenir la maternité d'accueil - patiente en décubitus latéral gauche et trendelenbourg - refouler la présentation - tocolyse par salbutamol fort 5mg dans 500 ml de SG iso, 30 à 40 gouttes/mn   L'accouchement Prévoir une table avec matériel pour les premiers soins au nouveau-né, en particulier ce qu'il faut pour le sécher et le réchauffer. Installer la femme en position gynécologique sur le bord du lit, disposer le matériel (clamps, ciseaux), vider la vessie, laver le périnée (Dakin, Bétadine), poser une perfusion de RingerLactate, tensiomètre, Pour la conduite de l'accouchement consulter - le livre du Dr Malinas dans la collection des abrégés Masson - le site Urgences Online en français, avec images - un site espagnol avec imagerie : "de la dilatation à la délivrance" L'expulsion doit être inférieure à 30 mn avec progression constante de la présentation, L'épisiotomie: pour certains son indication doit être large, après locale à la lidocaïne, incision en bas en dehors à 45 degrés à l'union des 3/4 supérieurs et du quart inférieur de la vulve sur une longueur d'environ 4 cm, Le praticien doit empêcher l'issue trop rapide de la tête, La femme ne doit plus pousser dès que la tête est sortie, Le dos tourne, Dégager l'épaule antérieure puis la postérieure, Images de synthèse d'un accouchement normal Placer l'enfant sur la ventre de sa mère, il doit alors crier (je simplifie !). Une fois l'accouchement effectué, penser à continuer de surveiller la maman: pouls, TA, tonicité utérine !! Dystocie des épaules   Les soins au nouveau-né Clamper le cordon en 2 points Noter la coloration, la fréquence cardiaque qui doit être supérieure à 100, la respiration, le tonus, la mobilité. Ces items sont regroupés dans le score d'APGAR (du nom de Virginia APGAR, 1909-1974, médecin anesthésiste, cliquez ici) Score d'APGAR  Cotation 0 1 2  Coloration (Aspect) blanc-bleu extrémités bleues  rose  Fréquence cardiaque (Pouls) < 80 80-100 > 100  Réactivité à l'aspiration (Grimaces) nulle grimaces vive  Motilité spontanée (Activité) nulle extrémités généralisée  Respiration nulle cri faible cri vigoureux Un bon score est de 10, cependant au dessus de 7 on peut considérer que le nouveau-né va bien. Désobstruction des voies aériennes supérieures. La désobstruction des voies voies aériennes sera réalisée avec douceur. On commencera par l'aspiration buccale. On aspirera en un passage chaque narine. La perméabilité oesophagienne pourra être effectuée plus tard. Les signes de détresse respiratoire du nouveau-né sont regroupés dans le score de Silverman considéré comme grave si supérieur à 5. La majorité des évènements pathologiques sont liés à une hypoxémie. Score de Silverman  Cotation 0 1 2  Balancement thoraco-abdominal Respiration synchrone Thorax immobile Respiration paradoxale  Tirage 0  Intercostal + sus-sternal  Battement des ailes du nez 0 Modéré Intense  Geignement expiratoire 0 Au stéthoscope A l'oreille  Entonnoir xyphoïdien 0 Modéré Intense Prévention de l'hypothermie (+++) Séchage minutieux de tout le corps, bonnet sur la tête (surface céphalique importante par rapport au reste du corps). De plus le séchage à pour intérêt de stimuler le nouveau-né qui ne pourra que mieux se porter. Si on utilise un sèche-cheveux, le diriger vers le plafond. Recherche et traitement d'une hypoglycémie La glycémie physiologique se situant aux allentours de 0,5 g/l. Si le BB va bien il sera confié à sa mère. On pourra également lui faire téter du sérum glucosé à 10%. La délivrance Après l'accouchement on note une phase de repos physiologique de 10 à 20 minutes. Puis les contractions reprennent assurant le décollement du placenta. On s'en assure en faisant remonter l'utérus vers l'ombilic, le cordon ne doit pas suivre. Ensuite l'utérus se contracte, assurant l'hémostase: globe de sécurité. On peut alors mettre en place une perfusion de syntocinon®: 5 à 10 unités dans 500 ml de sérum physiologique, 40 gouttes/mn. Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à condition que l'utérus soit parfaitement vide (l'hémorragie est la conséquence de l'inertie utérine). Si l'utérus ne se contracte pas l'hémorragie peut être très abondante sans qu'il ne s'écoule une goutte de sang à l'extérieur, le remplissage est inefficace tant que l'hémostase n'est pas faite. En attendant, l'hémostase d'urgence est assurée en massant l'utérus. Si la délivrance ne se fait pas en 30 à 45 mn, il faudra envisager une délivrance artificielle (décollement du placenta partiellement adhérent dans l'utérus) (à la maternité). Si rétention placentaire partielle (qui peut être à l'origine de l'inertie utérine), il faut procéder à la révision utérine (mettre la main dans l'utérus et décoller ce qui est attaché à la paroi) (à la maternité). Le certificat de naissance Obligation légale qui incombe au médecin qui a pratiqué l'accouchement Sur papier libre, il indique le jour, l'heure, le lieu de naissance, le sexe de l'enfant et les prénoms. Ce certificat pourra être établi même si l'enfant ne vit que quelques minutes. Voir également le résumé de la réunion de l'AMPHIV consacrée au sujet   Bibliographie Malinas Y., Urgences obstétricales, collection abrégés, 1990, Masson Ed. Barriot P., Accouchement inopiné à domicile, Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, pp 814-823, 1991, Arnette Ed. Lavaud J., Réanimation et Transport Pédiatriques, 1995, Masson Ed. Chambernaud JL., Accouchement à domicile: prise en charge, La Revue des Samu, 2000 - pp 110-114 Lien web Dr Faustino R. Pérez-López, Parto normal : dilatación, expulsión y alumbramiento Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza