Hypertension gravidique
Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mars 1999
Complété en novembre 2000
Complété en juin 2004
Complété en novembre 2005
Définitions
Hypertension artérielle (HTA) gravidique (HTAG)
Hypertension artérielle : Pression Artérielle Systolique (PAS) supérieure à 140 mm Hg et/ou Pression Artérielle Diastolique (PAD) supérieure à 80 mm Hg (90 dans certaines publications) , isolée, sans protéinurie, survenant après le 20° semaine d'aménorrhée et en l'absence d'antécédent.
Toxémie gravidique ou prééclampsie (PE)
Atteint 5% des femmes enceintes, généralement au cours du dernier trimestre de la grossesse.
On note les signes suivants :
- HTA : PAS > à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg en décubitus latéral gauche
- Oedèmes d'apparition brutale
- Protéinurie supérieure à 300 mg/j,
- Uricémie supérieure à 350 micromol/L (chez une parturiente hypertendue, la survenue d’une hyper uricémie est un élément très évocateur de PE, surtout lorsqu’elle précède la protéinurie),
- Thrombopénie inférieure à 150.000/mm3,
- Augmentation des ASAT (activité sérique de l'alanine aminotransférase).
Prééclampsie sévère
- HTA grave : PAS > à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg, soit une HTAG telle que définie plus haut avec un ou plusieurs des signes suivants :
- Douleurs épigastriques, nausées, vomissements
- Céphalées persistantes, hyper réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels.
- Protéinurie > à 3,5 g/j
- Créatininémie > à 100 micromol/L
- Oligurie avec diurèse < 20 mL/H
- Hémolyse
- ASAT > à trois fois la norme du laboratoire
- Thrombopénie < à 100.000/mm3.
Complications de l'HTA gravidique
Complications maternelles
- Eclampsie : convulsions généralisées
- Hématome rétroplacentaire : accident de survenue brutale et le plus souvent imprévisible, dont la symptomatologie clinique est trompeuse (métrorragies isolées, souffrance fœtale ou d'hypertonie-hypercinésie utérine)
- HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver, low platelet count soit hémolyse, cytolyse, thrombopénie). La complication maternelle la plus redoutée est la rupture hépatique : une échographie doit être systématiquement réalisée pour rechercher un ou des hématomes intraparenchymateux hépatiques.
- Insuffisance rénale
- Défibrination, anomalies de l'hémostase, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- Défaillance cardiaque
- Déficit neurologique localisé, décollement de rétine, amaurose
Complications foetales
- Hypotrophie, retard de croissance intra-utérin (RCIU)
- Prématurité
- Mort in utéro
Principes de base du traitement
Physiopathologie
Vasoconstriction, volume sanguin circulant inadéquat et tonus sympathique élevé sont les trois caractéristiques principales de la PE. Ces anomalies sont les cibles du traitement symptomatique de la maladie qui associe les vasodilatateurs et le remplissage vasculaire.
Traitement de l'HTA
Ne pas faire baisser la TA trop vite (diminution du débit utéro-lacentaire) : le but est de maintenir une PAD entre 90 et 105 mm Hg et une Pression Artérielle Moyenne (PAM) entre 105 et 125 mm Hg
Extrait de la conférence de la conférence d'experts de la SFAR 2000
Quatre médicaments antihypertenseurs ont bénéficié récemment d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la PE. Il s’agit de la clonidine (Catapressan® ), de la nicardipine (Loxen®), du labétalol (Trandate®), avec l’indication suivante : hypertension accompagnée d’une atteinte viscérale menaçant le pronostic vital à court terme (urgence hypertensive), notamment lors de certaines prééclampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel. La dihydralazine (Népressol®) a l’indication suivante : certaines prééclampsies graves mettant en jeu le pronostic vital maternel. En l’absence de contre-indication, le Népressol® est administré en association à un bêtabloquant injectable. Sous Népressol® et sous Loxen® , l’allaitement est possible.
L'expansion volémique (300 à 500 mL de soluté cristalloïde non glucosé) peut être nécessaire du fait de l'hypovolémie secondaire à la fuite protéique, en l'absence d'insuffisance cardiaque.
Algorithme de prescription du traitement hypotenseur intraveineux
Document SFAR
Traitement des convulsions
- A la phase aiguë de la crise, une dose unique de diazépam (Valium®) 10 mg ou de clonazépam (Rivotril®) 1 mg est recommandée.
Rivotril® : 1 mg IVL puis relais sur seringue électrique 1 mg/6 heures
- Au décours de la première crise, le sulfate de magnésium est le traitement de référence en prévention de la récidive. Le MgSO4 se comporte comme un inhibiteur calcique: il bloque les canaux calciques voltage-dépendants d'où son effet vasodilatateur (effet renversé par le chlorure de calcium). A la dose de charge de 4 g IVL puis 1 g/heure, le MgSO4 réduit significativement la récurrence des crises.
Effets secondaires : nausées, sensation de chaleur, somnolence, diplopie, asthénie, troubles de l'élocution.
Contre-indications : mysathénie, insuffisance respiratoire, cardiomyopathie, oligo-anurie.
Précautions d'emploi : se méfier lors d'un traitement pré-éxistant par inhibiteurs calciques. En cas d'injection rapide on peut observer une baisse de la pression artérielle systémique.
Posologie : Sulfate de magnésium à 15%, 2 à 4 g en 20 à 30 minutes sur pousse seringue électrique (PSE) puis 1 à 2 g/h en perfusion sur PSE.
Surveillance +++ :
- Réflexes ostéo-tendineux : les premiers signes d'un surdosage sont la disparition des réflexes rotuliens,
- Fréquence respiratoire qui doit rester supérieure à 16 mouvements par minute
- Diurèse : au moins 30 ml/h pendant 4 h.
Au maximum on observe un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque.
Le gluconate de calcium, qui est l’antidote utilisable en cas de surdosage, doit être prêt à l’emploi.
- L'intubation trachéale peut être nécessaire, intubation trachéale potentiellement difficile du fait de l'oedème lingual et pharyngo-laryngé.
En prévention de l'éclampsie, l'intérêt du MgSO4 est discuté.
Prise en charge anesthésique
Lien sur ce site
Bibliographie, liens web
Anesthésie Réanimation Obstétricale - BECAR - Ed. Arnette
Malinas Y. - Urgences obstétricales - Ed. Masson
Conférence d'experts sur la réanimation des formes graves de pré-éclampsie - SFAR
Toxémie gravidique, prééclampsie, Signes oculaires
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Extrait de la conférence de la conférence d'experts de la SFAR 2000 |
L'expansion volémique (300 à 500 mL de soluté cristalloïde non glucosé) peut être nécessaire du fait de l'hypovolémie secondaire à la fuite protéique, en l'absence d'insuffisance cardiaque.
Algorithme de prescription du traitement hypotenseur intraveineux
Document SFAR
- A la phase aiguë de la crise, une dose unique de diazépam (Valium®) 10 mg ou de clonazépam (Rivotril®) 1 mg est recommandée.
Rivotril® : 1 mg IVL puis relais sur seringue électrique 1 mg/6 heures
- Au décours de la première crise, le sulfate de magnésium est le traitement de référence en prévention de la récidive. Le MgSO4 se comporte comme un inhibiteur calcique: il bloque les canaux calciques voltage-dépendants d'où son effet vasodilatateur (effet renversé par le chlorure de calcium). A la dose de charge de 4 g IVL puis 1 g/heure, le MgSO4 réduit significativement la récurrence des crises.
Effets secondaires : nausées, sensation de chaleur, somnolence, diplopie, asthénie, troubles de l'élocution.
Contre-indications : mysathénie, insuffisance respiratoire, cardiomyopathie, oligo-anurie.
Précautions d'emploi : se méfier lors d'un traitement pré-éxistant par inhibiteurs calciques. En cas d'injection rapide on peut observer une baisse de la pression artérielle systémique.
Posologie : Sulfate de magnésium à 15%, 2 à 4 g en 20 à 30 minutes sur pousse seringue électrique (PSE) puis 1 à 2 g/h en perfusion sur PSE.
Surveillance +++ :
- Réflexes ostéo-tendineux : les premiers signes d'un surdosage sont la disparition des réflexes rotuliens,
- Fréquence respiratoire qui doit rester supérieure à 16 mouvements par minute
- Diurèse : au moins 30 ml/h pendant 4 h.
Au maximum on observe un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque.
Le gluconate de calcium, qui est l’antidote utilisable en cas de surdosage, doit être prêt à l’emploi.
- L'intubation trachéale peut être nécessaire, intubation trachéale potentiellement difficile du fait de l'oedème lingual et pharyngo-laryngé.
En prévention de l'éclampsie, l'intérêt du MgSO4 est discuté.
Prise en charge anesthésique
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Bibliographie, liens web
Anesthésie Réanimation Obstétricale - BECAR - Ed. Arnette
Malinas Y. - Urgences obstétricales - Ed. Masson
Conférence d'experts sur la réanimation des formes graves de pré-éclampsie - SFAR
Toxémie gravidique, prééclampsie, Signes oculaires