Menace d'accouchement prématuré Prématurité  Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org Mis en ligne en septembre 2000 Complété le 03/03/05 Etiologies Causes maternelles générales : infections aiguës (infection urinaire, listériose), toxémie gravidique, HELLP syndrome, diabète, allo-immunisation. Causes maternelles locales : malformations utérines, béance cervico-isthmique, infection cervico-vaginale. Causes ovulaires : distension utérine (hydramnios, grossesse multiple). Causes foetales : malformations chromosomiques, infection foetale, malformations congénitales. Facteurs socio-économiques : multiparité, âge maternel inférieur à 18 ans. Risques liés à la prématurité Le but de la prise en charge de la menace d'accouchement prématuré (MAP) est de prévenir les séquelles de prématurité liés à l'immaturité foetale. La période de viabilité foetale débute aux environs de la 27-28° semaine d'aménorrhée. Définition Un prématuré est un enfant né avant 37 semaines de gestation. Les risques liés à l'immaturité des grandes fonctions sont majorées avant 32 semaines. Les prématurés de très petit poids de naissance ou prématurissimes ont moins de 30 semaines et/ou moins de 1250 g. Les pathologies liées à la prématurité * Hypothermie: liée à la minceur du panicule adipeux et aux pertes par convection, radiation et évaporation. Nécessite une prévention active ainsi qu'un réglage correct de l'incubateur. * Hypoglycémie et hypocalcémie. * Détresse respiratoire: maladie des membranes hyalines (MMH) par déficit en surfactant responsable d'un collapsus alvéolaire expiratoire conduisant à un effet sunt intra-pulmonaire ave hyppoventilation lvéolaire. Nécessite une ventilation mécanique (expose au pneumothorax). On utilise maintenant l'administration de surfactant par voie intra-trachéale. * Complications neurologiques: hémorragie intra-ventriculaire pouvant être responsable d'une hydrocéphalie post-hémorragique, leucomalacie périventriculaire (nécrose de la substance blanche) pouvant évoluer vers une infirmité motrice cérébrale. * Complications digestives: entérocolite ulcéro-nécrosante. * Ictère. * Anémie. * Infections. Diagnostic Contractions utérines associées à des modifications du col utérin, parfois rupture de la poche des eaux. Intérêt du test à la fibronectine foetale et de la détermination de la longueur échographique du col utérin (normalement 45 mm +/- 5 mm) dans la diagnostic de la MAP. La valeur prédictive positive de ces 2 tests sont supérieurs à la clinique pour affirmer le diagnostic. Régulation SAMU Appel direct au centre 15 Il faut définir le terme de la grossesse, les antécédents obstétricaux, le déroulement actuel de la grossesse, les conditions sociales et professionnelles dans lesquelles elle se déroule. L'interrogatoire s'attache à déterminer les caractéristiques des contractions (rythme, durée, intensité), la notion d'un écoulement vaginal (infection, liquide clair, liquide hématique). Si cela est possible, la patiente sera examinée soit par le médecin traitant, soit par le médecin de garde. La patiente sera adressée au service d'obstétrique le plus proche par ambulance dont la médicalisation par le smur sera décidée en concertation avec le médecin sur place en s'aidant du score de Malinas. Transfert inter-hospitalier Les conditions sont différentes dans la mesure où la patiente se trouve dans un service hospitalier qui demande le transfert sur une maternité dotée d'un service de grossesse pathologique et/ou d'un service de réanimation néo-natale. Les tocolytiques : - ß2-mimétique type salbutamol (Salbumol® fort en ampoule de 5 mg dans 5 ml). La posologie habituelle varie de 15 à 20 µg/minute soit environ 1 mg/heure. On vérifira la bonne tolérance hémodynamique du salbumol : tachycardie, troubles du rythme principalement. - Inhibiteurs calciques : la Nifédipine et la Nicardipine, présentant le risque d'hypotension. - Atosiban (Tractocile®) : antagoniste compétitif de l’ocytocine, spécifique des récepteurs utérins, il inhibe l’action de l’ocytocine. Il est voisin chimiquement de l’Ocytocine et de la vasopressine. Le Tractocile® entraîne la fermeture des canaux calciques et inhibe la contraction utérine. Posologie • 1 bolus en IV à 6.75 mg • 300 µg/min en perfusion IV pendant 3 heures • 100 µg/min en perfusion IV pendant 45 heures Effets secondaires : • céphalées, vomissements, hyperglycémie, tremblements • tachycardie et palpitations moins fréquentes qu'avec les ß-mimétiques Contre-indications au transfert in utéro Pathologie foétale : souffrance foetale aiguë. Pathologies maternelles : hémodynamique instable (placenta praevia hémorragique, CIVD, fibrinolyse), hématome rétro-placentaire (HRP), éclampsie. Accouchement imminent : dilatation > 7 cm, progression de la dilatation malgré la tocolyse. Indications de transfert in utero d'une maternité de niveau I ou II vers un niveau III Menace d'accouchement prématuré Rupture prématurée des membranes de la 22° à la 29° semaine d'aménorrhée (SA) et au delà si risque de mort foetale in utéro Retard de croissance intra utérin de moins de 32 SA Pathologie placentaire stable hémodynamiquement Autres étiologies maternelles et/ou foetale qui rendent nécessaire ce transfert. Classification des maternités. Références bibliographiques, liens web Lefebvre G., Menace d'accouchement prématuré in Urgences Médico-Chirurgicales de l'adulte, pp 824-827, 1991, Maloine Ed. Rozenberg P., Valeur prédictive de la mesure échographique du col utérin dans la MAP (dossier FMC/obstétrique). Andrini P., La prématurité - 1995. Document de travail du Réseau Sécurité Naissance des Pays de Loire (Novembre 2002) Thoulon JM, Tractocile® et Menace d'Accouchement Prématuré (MAP), Hôpital de la Croix-Rousse- Hospices Civils de Lyon