Placenta praevia
Placenta accreta
Placenta praevia
Placenta accreta
Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mai 2004
Définitions
1- Placenta praevia
Placenta anormalement implanté en avant de la présentation foetale : il en existe 3 types (marginal, partiel, recouvrant)
Survient dans 0,3 à 0,5% des grossesses, s'exprime par un saignement au cours du 3° trimestre avec risque majeur d'hémorragie au cours de l'accouchement.
Le risque foetal est dominé par la prématurité.
Le diagnostic, évoqué devant un saignement non douloureux, est confirmé par l'échographie.
2 - Placenta accreta
Il s'agit d'un placenta adhérent à l'utérus responsable de saignement potentiellement majeur au moment de la délivrance.
La pluspart des placenta accreta surviennent sur un placenta praevia.
Le diagnostic qui n'est parfois évoqué qu'au moment de la délivrance, est en général réalisé lors de l'échographie au 3° trimestre.
Prise en charge
1 - Prévention
Elle se fait lors du suivi de la grossesse
2 - Prise en charge obstétricale
- En cas de placenta praevia une césarienne est indiquée si la placenta est recouvrant.
- En cas de palcenta accreta associé une césarienne doit être réalisée. S'il est découvert lors de la délivrance le traitement chirurgical peut être conservateur (suture de la zone d'implantation, ligatures artérielles hypogastriques ou utérines) ou non (hystérectomie d'hémostase). L'embolisation peut être employée.
3 - Prise en charge anesthésique
- En cas de placenta praevia l'anesthésie générale s'impose lorsqu'une césarienne est décidée dans un conteste d'urgence ou d'hémorragie. En dehors de l'ugence, en cas de risque hémorragique modéré (placenta praevia postérieur, utérus non cicatriciel), une anesthésie loco-régionale peut être envisagée. En dehors de ce cas l'anesthésie générale est préférée.
- En cas de placenta accreta associé découvert avant la naissance une stratégie transfusionnelle aura été mise en place (autotransfusion) et la technique d'anesthésie peut faire appel aux annesthésies locorégionales (rachianesthésie, péridurale) en fonction des équipes. En cas de placenta accreta découvert au moment de la délivrance, la priorité est au maintient de la volémie et de l'hémostase et l'anesthésie générale est le plus souvent indiquée.
Prise en charge d'une complication hémorragique
1 - Volémie
Voies veineuses (2) de calibre suffisant (16 ou 14 G), parfois voie centrale
Accélérateur de perfusion et système de réchauffement des solutés
Récupérateur de sang avec procédure de lavage abondant et filtration : à discuter
Voie artérielle : permet de réaliser des bilans réguliers
Solutés de remplissage : hydroxyéthylamidons (15 à 20 ml/kg) puis gélatines ou albumine
Les dextrans sont à proscrire (risque de choc direct chez le foetus sans sémiologie maternelle)
2 - Anémie et troubles de coagulation
Transfusion iso-groupe, iso-rhésus déleucocyté, phénotypé et CMV négatif
En cas d'urgence vitale O négatif
Plasma viro-inactivé pour maintenir un taux de facteurs supérieur à 30%
Concentrés plaquettaires : 1 unité/10 kg en cas de thrombopénie inférieure à 50 000
Fibrinogène si taux inférieur à 1 g/L
3 - Autres traitements
Oxygénation efficace pouvant parfois mener à l'intubation trachéale
Antibiothérapie à large spectre
Traitement de l'atonie utérine : oxytocine (Syntocinon®), analogue des prostaglandine - sulprostone (Nalador®) : 500 microgrammes sur 60 minutes sur pousse-seringue électrique (PSE) puis 500 microgrammes sur 5 heures sur PSE.
En cas d'échec les alternatives : embolisation artérielle, ligatures vasculaires, hystérectomie d'hémostase.
Réference bibliographique
Boulay G., Prise en charge anesthésique du placenta praevia. MAPAR 2003 - pp 109-117