Paludisme Dr G. Barbéro - Adrénaline112.org Mis en ligne en mai 2000   Définitions Le paludisme est une maladie parasitaire endémo-épidémique provoquée par des protozoaires du genre Plasmodium. Cette affection atteint ou menace plus de 54% de la population du globe et provoque 2 millions de morts par an. Cliniquement, l'affection est caractérisée par des accès fébriles, différents signes d'accompagnement et par le risque de complications parfois mortelles. Le traitement est compliqué par l'apparition de résistances aux médicaments les plus employés. Agent pathogène et agent vecteur Le paludisme est dû à 4 espèces différentes: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax. Seul Plasmodium falciparum est responsable des formes encéphaliques potentiellement mortelles. L'anophèle est un moustique fortement anthropophile dont la répartition dépasse largement les zones d'endémie palustre. Seule la femelle est hématophage, elle ne pique que le soir et la nuit. Cycle Les parasites subissent un cycle asexué chez l'homme et un cycle sexué chez le moustique. Au cours de la piqure, un moustique injecte les formes infestantes qui gagnent rapidement le foie. Après une phase de multiplication, les parasites sont libérés dans la circulation sanguine et pénètrent dans les hématies. La succession de cycles érythrocytaires provoque les accès fébriles concommitants à la libération d'antigènes et à une hémolyse. Certaines espèces plasmodiales ( toutes sauf falciparum), peuvent rester à l'état quiescent dans les hépatocytes (hypnozoïtes) , et se libérer secondairement pour provoquer les accès de reviviscence. Répartition géographique P. falciparum est répandu à l'ensemble de la zone intertropicale, P. vivax possède lui aussi une large répartition mais il est absent en Afrique Noire. P. malariae présente une répartition plus clairsemée grossièrement superposable à celle de P. falciparum. P. ovale est essentiellement retrouvé en Afrique Noire. Paludisme importé En 1985, 2 millions de personnes ont effectué un voyage en zone d'endémie palustre et 2700 cas de paludisme, dont 76% à P. falciparum, ont été diagnostiqués en France. Le nombre de cas importés a doublé entre 1984 et1988. Près de 92 % des cas surviennent dans les 2 mois après le retour, mais parfois plus de 1 an après le retour. On estime à 40 le nombre de décès directement liés au paludisme en France chaque année. Clinique Accès palustre simple Les accès de primo-invasion se révèlent être tout-à-fait atypiques sous forme d'un tableau "d'embarras gastrique fébrile". Ils correspondent aux premiers cycles de développement endo-érythrocytaire du parasite. Une hépatomégalie peut parfois être retrouvée associée ou non à une oligurie. La phase d'état succède rapidement à la précédente et donne lieu à une symptomatologie dont la périodicité est évocatrice. Il s'agit d'un accès fébrile, précédé de prodromes évoquant un épisode grippal, qui se caractérise par la succession de trois stades (frissons, chaleur, sueurs). Cette description "classique" n'est en réalité que rarement retrouvée, la symptomatologie étant le plus souvent atypique. Classiquement : - P. falciparum provoque la fièvre tierce maligne (fièvre survenant toutes les 48 h) - P. ovale et P. vivax provoquent la fièvre tierce bénigne, - enfin P. malariae provoque la fièvre quarte (fièvre survenant toutes les 72 h) Accès palustre compliqué: neuropaludisme ou accès pernicieux Il est toujours dû à P. falciparum. Il s'agit de troubles de conscience aboutissant à un coma qui, s'il évolue favorablement, peut ne pas laisser de séquelles. Son évolution est fatale en absence de traitement. L'accès palustre débute soit progressivement, soit brutalement et il se manifeste par des troubles de conscience (de l'obnubilation au coma ), des convulsions, des troubles du tonus (hypotonie évoluant vers une rigidité de décérébration), une abolition des réflexes ostéo-tendineux.  L'apparition de symptômes de type neurologique chez un malade suspect de paludisme doit faire évoquer d'emblée un neuropaludisme et constitue une urgence vitale. Des manifestations viscérales et systémiques sont associées avec une fréquence variable, essentiellement une hypoglycémie (facteur aggravant), une anémie, un oedème pulmonaire Paludisme viscéral évolutif L'apparition de la chloroquino-résistance, l'inobservance fréquente de la prophylaxie et l'automédication en zone d'endémie sont responsables de l'apparition du paludisme viscéral évolutif. Les signes cliniques sont généralement frustres et la gravité tient au retard diagnostique. Les symptômes sont limités à une anémie, une asthénie et une splenomégalie inexpliquées. Pour les cas où le diagnostic est rapide, le traitement permet une sédation des symptômes et une normalisation des paramètres biologiques sans séquelles. Rarement, le paludisme viscéral évolutif peut être responsable d'une situation clinique plus précaire où la notion de terrain préalablement débilité revêt une importance toute particulière. Accès de reviviscence Les rechutes sont favorisés, par une altération de l'organisme, une agression extérieure, une splénectomie. Le P. Falciparum ne donne pas de formes reviviscentes. La symptomatologie est identique à celle du paludisme de primo-invasion, et variable selon les espèces plasmodiales. La durée possible de risque de reviviscence est variable selon l'espèce: * Plasmodium vivax: Fièvre tierce, rechutes à longue échéance (supérieur à 10 ans) * Plasmodium malariae: Fièvre quarte, rechutes à 20 ans et plus * Plasmodium ovale: Fièvre tierce, rechutes à 5 ans maximum. Formes cliniques associées En zone endémique, les poly-infestations plasmodiales sont fréquentes, falciparum-malariae, falciparum-vivax ou ovale; leur dépistage est essentiel pour éviter soit les rechutes tardives par reviviscence, soit les accès pernicieux. Diagnostic Le diagnostic du paludisme se fait sur la conjonction d'un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques. Parmi eux, on retrouve : - notion d'un séjour en zone d'endémie, - absence où l'inadéquation de la chimioprophylaxie, - clinique, - présence de parasites à l'examen de sang. Cependant, chacun de ces éléments peut être soumis à caution : en effet, la notion de séjour en zone d'endémie doit être pondérée, une escale de quelques heures est suffisante pour une infestation. Une prophylaxie bien conduite n'exclue pas la possibilité d'infestation par une souche chimio-résistante. La chimioprophylaxie n'empêche pas l'impaludation du sujet, mais évite la maladie pendant la durée du traitement et limite les risques d'évolution vers un paludisme grave. L' atypie des symptômes de l'accès palustre simple est un facteur important de confusion. Examens microscopiques directs Il faut faire le prélèvement au doigt, de préférence à l'acmé fébrile. Le diagnostic biologique de l'accès palustre repose sur la mise en évidence du parasite à l'examen microscopique d'un frottis de sang coloré au MGG. Ce type d'examen permet une évaluation quantitative de la parasitémie et un diagnostic exact de l'espèce plasmodiale, ce qui a une importance considérable sur le plan clinique et thérapeutique. La goutte épaisse est plus fiable, mais de lecture plus longue. Examens sérologiques Les résultats positifs peuvent correspondre aussi bien à un paludisme évolutif qu'à des antécédents palustres plus ou moins éloignés, surtout chez des sujets vivant en zone d'endémie. La principale indication reste la prévention du paludisme post-tranfusionnel. Epidémiologie répartition géographique de la chloroquinorésistance du plasmodium Falciparum.  Pays groupe I Pas de falciparum ou pas de chloroquinorésistance rapportée  Afrique: Egypte, Maroc, Algérie, Ile Maurice, cap vert, Libye Amérique: Nord de l'Argentine, Belize, Bolivie (sud), Brésil (côtes est et sud), costa-rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique (chiapas), Nicaragua, Paraguay (est), Pérou (ouest), république dominicaine, El Salvador, Nord panama Asie: Azerbaïdjan (sud), Tadjikistan (sud ), chine (Nord-Est) Moyen-Orient: Iran (sauf sud-est), Iraq, Syrie, Turquie  Pays groupe II  Chlroroquinorésistance  Afrique: Afrique du sud ( transval, natal), bénin, Botswana, Burkina Faso, côte d'ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Sénégal, sierra Leone, somalie, Tchad, Togo Asie: Afghanistan, Bhoutan, Inde, Indonésie (sauf irian jaya), Malaisie, Népal, Pakistan, philippines, sri Lanka Moyen-Orient: Arabie saoudite (Ouest), émirats arabes unis, Iran(sud-est), Oman, Yémen  Pays groupe III  Prévalence élevée de chloroquinorésistance et multirésistance  Afrique: Angola, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, mayotte, Mozambique, Nigeria, Ouganda, république Centrafricaine, Rwanda, sa tome et principe, Soudan, Swaziland, Tanzanie, zaïre, Zambie, Zimbabwe Amérique: Bolivie (Nord), Brésil (Amazonie), Colombie, équateur, Guyana, Guyane française (fleuves), panama (sud), Pérou(est), Surinam, Venezuela Asie: Bangladesh, Cambodge, chine (états du sud et haînam), Indonésie, Laos, Myanmar (ex Birmanie), Thaïlande (zones frontalières), Viétnam Océanie: île Salomon, Papouasie nouvelle-Guinée, vanuatu Sensiblité à la chloroquine en Amérique du sud Sensiblité à la chloroquine en Afrique Sensiblité à la chloroquine en Asie Traitement * La quinine reste le traitement de choix de l'accès palustre compliqué par sa rapidité d'action et la rareté des résistances. Les risques d'hypoglycémie iatrogène imposent une surveillance. Le relais est pris dès que la voie orale est possible, soit après 2 à 4 jours. * La chloroquine (Nivaquine®) est parmi les plus maniables et les moins onéreux des anti-paludéens. Elle garde actuellement tout son intérêt dans des zones géographiques de sensibilité. * La méfloquine (Lariam®) a une efficacité remarquable sur toutes les espèces plasmodiales, en particulier sur P. falciparum chloroquino-résistant. Elle est bien tolérée, en dehors d'épisodes nauséeux (5% des cas) et de très rares réactions psychiatriques aiguës. Sa longue demi-vie plasmatique permet une prise hebdomadaire en prophylaxie et un traitement sur 24 heures. Des résistances sont apparues, et il est actuellement indispensable de réduire sa prescription à des zones de chloroquino-résistance fréquente. * L'halofantrine (Halfan®) a la même efficacité sur les souches multi-résistantes, mais sa tolérance clinique et biologique est meilleure. Des résistances croisées avec la méfloquine ont été décelées et doivent rendre son utilisation prudente. Les dérivés du quinghaosu (artémether) ont une efficacité remarquable au cours du neuropaludisme. Traitements curatifs Produit Présentation Posologie Notes  Quinine Lafran® (Quinine)  Comprimés à 250 et 500 mg  24 mg/kg/jour en 3 prises pendant 5 à 7 jours  Contre-indiqué en cas de trouble de la conduction intra-ventriculaire  Quinimax® (Quinine)  Comprimés à 125 et 500 mg  3 prises espacées de 8 heures, 8 mg/kg pendant 5 à 7 jours  Contre-indiqué en cas de trouble de la conduction intra-ventriculaire  Solution injectable à 125 mg/ml  3 injections de 8 mg/kg en perfusion lente de 4 heures chacune dans glucosé à 5%    Nivaquine® (Chloroquine)  Comprimés à 100 et 300 mg Sirop à 25 mg par cuillère-mesure   Adulte et enfant de 10 à 60 kg 1° jour: 10 mg/kg en 1 prise puis 5 mg/kg 6 heures plus tard 2° et 3° jours: 5 mg/kg en 1 prise/j    Amp à 50 mg/ml (2ml), voie IV  Dose d'attaque: 10 mg/kg sur 10 heures Puis 5 mg/kg toutes les 8 heures jusqu'à une dose totale de 25 mg/kg sur 60 heures    Lariam® (Méfloquine)  Comprimés à 50 et 250 mg  25 mg/kg en 2 ou 3 prises espacées de 8 heures  A éviter chez l'enfant de moins de 3 mois ou moins de 5 kg   Halfan® (Halofantrine)  Comprimés à 250 mg Sirop à 100 mg par cuillère-mesure  24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures  2° cure une semaine après le traitement initial. Faire ECG (risque allongement QT)  Paluther® (Arthéméter)  Ampoule de 80 mg Voie intra-musculaire  Adulte: 160 mg le premier jour, puis 80 mg par jour pendant 4 jours. Enfant: 3.2 mg/kg le premier jour, puis 1.6 mg/kg les 4 jours suivants    Quiniforme® (formiate de quinine)  Ampoule de 500 mg  Dose charge : 20 mg/kg en 4 heures, perfusion Entretien: 10 mg/kg/8 heures pdt 1 semaine  Associer Vibramycine si falciparum hautement résistant   Vibramycine® (Doxycline)  Comprimés à 100 mg En IV Vibraveineuse® (100 mg/amp de 5 ml)  3 mg/kg/j  Concerne les sujets polyinfectés ou falciparum résitant  Primaquine®    0,25 mg/kg pdt 14 jours   [Se reporter au Vidal® ou toute autre source pharmacologique pour informations complémentaires] Suspicion de paludisme = urgence Toute fièvre au retour d'un séjour en zone endémique doit faire évoquer le diagnostic, Examen de préférence : frottis sanguin, évaluer la parasitémie Critères de gravité : coma, choc, acidose, odème pulmonaire, parasitémie supérieure à 5 % Signes neurologiques : convulsions fébriles, troubles de la conscience Traitement et surveillance des formes simples Paludisme à malariae ou vivax ou ovale : Nivaquine® Paludisme à falciparum résistant à la Nivaquine - Quinimax® - Lariam® - Halfan® Femme enceinte : uniquement quinine Traitement de la fièvre et tocolyse Hospitalisation recommandée au 3° trimestre et primipares Sujets poly-infectés dans les zones de poly-chimiorésistance (Asie du sud-est etAmazonie): idem protocole Guyane - Quinine + Doxycline (Vibramycine®) - Arthémeter: Paluther Enfants - Halfan® (le plus utilisé) - Lariam® ET Quinine Traitement des formes graves: réanimation Qniniforme ou Paluther seul Traitements complémentaires et surveillance La voie intra-veineuse ou intra-musculaire doit être utilisée chaque fois qu'il existe des vomissements ou des troubles de conscience. La surveillance concerne la parasitémie, le taux d'hémoglobine, les fonctions rénales, hépatiques et cardiaques. Le traitement symptomatique des formes graves associe - intubation trachéale, ventilation assistée - prévention des convulsions par diazepam (Valium®), - réhydratation hydro-électrolytique, correction de l'hypoglycémie, - prévention de l'OAP par furosémide IV (Lasilix)® si une diurèse est conservée, - prévention des complications infectieuses et correction de l'anémie. - La corticothérapie et l'héparinothérapie ne sont pas indiquées. - Dans certains cas, une exsanguino-transfusion permet de réduire rapidement la parasitémie. Son indication est posée uniquement sur la clinique et non pas sur la parasitémie. Prophylaxie Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur le mode de prophylaxie à proposer aux personnes se rendant en zone d'endémie. L'attitude décrite est celle préconisée par l'Organisation Mondiale pour la Santé Protection contre les moustiques Répulsifs cutanés, moustiquaires imprégnés d'insecticides, climatisation, vêtements couvrants, lutte maximale à la tombée de la nuit jusqu'à 4 heures du matin (horaire de prédilection de la piqûre d'anophèle.), lutte collective anti-vectorielle. Traitements prophylactiques Produit Présentation Posologie Notes  Lariam® (Méfloquine)  Comprimés à 50 et 250 mg  Adulte et enfant de plus de 45 kg: 250 mg en une prise par semaine Adulte et enfant de 15 à 45 kg: 5 mg/kg en une prise par semaine  * Eviter la méfloquine chez l'enfant de moins de 15 kg * 1 cp 10 jours et 3 jours avt le départ et pdt 4 semaines après le retour  Paludrine® (Proguanil)  Comprimés à 100 mg  Adulte et enfant de plus de 12 ans: 200 mg/j Enfant de moins de 12 ans: 3 mg/kg/j  Débuter le traitement la veille du départ et 4 semaines après le retour  Vibramycine® (Doxycline)  Comprimés à 100 mg  1 cp/j Enfants de plus de 8 ans: 1,5 mg/kg/j  Débuter le traitement la veille du départ et 4 semaines après le retour  Savarine® (Proguanil, Chloroquine)  Comprimés 200 mg proguanil 100 mg chloroquine 1 cp/j à heure fixe Eviter la prise le soir (troubles du sommeil)  Dans pays du groupe II et III Contre indiqué chez l'enfant de moins de 15 ans du fait du dosage  Nivaquine® (Chloroquine)  Comprimés à 100 et 300 mg Sirop à 25 mg par cuillère-mesure  Adulte: 100 mg/j Enfant: 1,5 mg/kg/j En dessous de 10 kg: 1 cuillère-mesure 1j/2  Débuter le traitement une semaine avant le départ et 4 semaines après le retour [Se reporter au Vidal® ou toute autre source pharmacologique pour informations complémentaires] Séjour inférieur à 7 jours Uniquement dans les zones à haut risque et les zones à faible transmission si conditions des soins précaires Séjours de 7 jours et plus Zone I : Nivaquine® Zone II : Nivaquine® et Paludrine® Zone III : LARIAM® Si intolérance ou grossesse : nivaquine-paludrine Si Asie du sud-ouest ou Amazonie : vibramycine® Possibilité pour tous les produits de prolonger le traitement au dela de 3 mois Notion nouvelle depuis la dernière conférence de consensus 1999 Traitement de réserve limité aux voyageurs éloigné de plus de 12 heures d'une structure de soins: Lariam® ou Halfan® Références Gentilini M, Danis et Nozais, Endémies tropicales majeures, Ed. CNEDet UREF, 1999 Gentilini M., Medecine Tropicale, ed. Flammarion Medecine-Sciences, 1990 O'FEl Anne, Parasitologie-Mycologie, ed. C. et R., 1992 Conférence de consensus en Guyane française, octobre 1995, (Pr DANIS, Dr Sarthou Directeur institut Pasteur Guyane) Conférence de consensus mondiale sur la lutte contre le paludisme , juin1999 Danis M., Paludisme in Urgences Médico-Chirurgicales de l'Adulte, pp 938-944, 1991, Arnette Ed. Site de Santé Canada consacré au paludisme Réagir à cet article, cliquez ici. Merci