Acidocétose chez le diabétique

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mars 2000

Définition
C'est l'association de
* glycémie supérieure à 2,5 g/l
* pH artériel inférieur à 7,3
* bicarbonates sanguins inférieurs à 15 mmole/l

Physiopathologie
Carence en insuline et augmentation du glucagon.
On observe d'une part une hyperglycémie secondaire à la diminution de l'utilisation cellulaire du glucose et à l'augmentation de la production hépatique du glucose. Cette hyperglycémie est responsable d'une hyperosmolarité extra-cellulaire, d'une polyirie qui explique la déshydratation.
D'autre part on note une augmentation de la cétogénèse hépatique.

Causes déclenchantes
* arrêt de l'insulinothérapie
* erreur d'adaptation des doses
* infection
* traumatismes
* accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde
* médicaments hyperglycémiants: corticoïdes, ß mimétiques
* anomalie technique sur la pompe à insuline et/ou son circuit.

Clinique
Le plus souvent les troubles sont d'installation progressive. Ils peuvent être d'installation rapide chez la femme enceinte, en cas d'infection et chez les patients utilisant la pompe à insuline.
* dyspnée à type de polypnée
* déshydratation avec hypotension et tachycardie, collapsus possible
* troubles de conscience: torpeur pouvant aller jusqu'au coma
* troubles digestifs: nausée, vomissements, douleurs abdominales (diagnostic différentiel avec une affection chirugicale)

Biologie
* hyperglycémie
* acidose inférieure à 7,30
* kaliémie variable
* natrémie abaissée
* cétonémie, cétonurie

Traitement
Réhydratation
En additionnant les pertes dues à l'hyperglycémie et les besoins quotidiens, on retient chez l'adulte des apports de l'ordre de 5000 ml par 24 heures. La moitié sera administrée sur les 8 premières heures, le premier litre sur la première heure.
Le soluté sera du NaCl 0,9%
Insulinothérapie
Sur la base de 0,1 U/kg/heure à augmenter en cas d'inefficacité. On utilise l'insuline ordinaire.
Les électrolytes seront adaptés au ionogramme. Il existe un risque d'hypokaliémie lors de la réhydratation et de l'insulinothérapie.
Pas de bicarbonates de façon systématique sauf si le pH est inférieur à 7.

Complications
Infection fongique opportuniste (mucormycose) dont l'évolution peut être mortelle.
Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte
Oedème cérébral à traiter par mannitol 20% à la dose de 1 g/kg.

Bibliographie
Timsit J., Acidocétose diabétique, pp 572-81, Urgences Médico-chirugicales de l'adulte, 1991, Ed. Arnette