Les accidents vasculaires cérébraux
Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en avril 2001
Troisième cause de mortalité dans les pays industrialisés, après les cancers et les cardiopathies ischémiques. Il existe plusieurs types d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) qui se répartissent en AVC ischémiques (80 %), AVC hémorragiques (15 %), et hémorragies méningées (5 %). La nature de l'AVC ne peut être déterminée que par le scanner cranien.
L'AVC hémorragique est d'installation soudaine avec céphalées importantes et troubles de la vigilance.
L'AVC ischémique peut être dû:
- à la thrombose d'une artère de gros calibre (30% des cas) qui est souvent précédée d'accidents ischémiques transitoires. On observe alors un déficit sensitivo-moteur, et des troubles de la vigilance.
- à un phénomène embolique (30% des cas) souvent d'origine cardiaque (fibrillation auriculaire).
- à la thrombose d'une artère de petit calibre (20% des cas). On observe une hémiplégie motrice pure et parfois un déficit sensitivo-moteur isolé.
L'accident ischémique transitoire
De diagnostic souvent rétrospectif, l'accident ischémique transitoire (AIT) dure moins de 30 minutes. Il doit être considéré comme le signe avant-coureur de l'accident constitué. Son étiologie est essentiellement occlusive (thrombus).
On décrit classiquement
- les AIT du territoire carotidien: cécité monoculaire, déficit sensitif et/ou moteur brachiofacial, difficulté de compréhension et/ou d'élocution,
- les AIT du territoire vertébrobasilaire: ataxie, troubles visuels, moteurs ou sensitifs bilatéraux, vertige, diploppie, dysarthrie.
Diagnostic différentiel: voir aticle sur les pertes de connaissances brèves.
Intérêt de la fibrinolyse dans le traitement hospitalier à discuter.
L'accident vasculaire embolique
Recherche d'une étiologie
- Arythmie cardique: fibrillation auriculaire,
- Rétrécissement mitral,
- Endocardite,
- Thrombus intraventriculaire lors d'un IdM.
Traitement
Héparine après le scanner, antiarythmique.
Le pronostic des AVC ischémiques devrait ête modifié lorsque le rt-PA aura obtenu l'autorisation de mise sur le marché (AMM pour la France). Ce thrombolytique intra-veineux est le seul traitement d'efficacité prouvée dans l'infarctus cérébral. Il doit être administré dans les 3 heures qui suivent la constitution des lésions: il réduirait de 14% le risque de décès ou de dépendance chez les sujets traités. Il impose donc une prise en charge rapide et efficace.
L'accident vasculaire hémorragique
Recherche d'une étiologie
- Hypertension artérielle,
- Anévrysme responsable d'une hémorragie cérébro-méningée : syndrome méningé, céphalées, troubles de conscience pouvant aller jusqu'au coma,
- Malformation artério-veineuse.
Traitement
- Antihypertenseurs avec prudence pour préserver la circualtion cérébrale,
- Inhibiteurs calciques cérébro-sélectifs: Nimodipine (Nimotop®), limite l'ischémie cérébrale lors d'une hémorragie cérébro-méningée. Sera mis en place après certitude diagnostique et en accord avec le service receveur,
- Cure chirurgicale,
- Embolisation.
Interrogatoire
- Heure d'installation du déficit,
- Mode d'installation,
- Intensité et l'évolution des signes neurologiques,
- Symptômes d'accompagnement (céphalées, nausées),
- Antécédents personnels et familiaux,
- Traitements en cours (anticoagulants oraux, anti-agrégants...).
La prise de drogues vasoconstrictrices comme les dérivés amphétaminiques, la cocaïne peuvent être à l'origine d'un AVC.
Examen physique
- Examen neurologique: évaluation de l'état de conscience par le score de Glasgow, recherche de déficits moteurs, syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis de la dissection carotidienne).
- Examen cardiovasculaire: arythmie, pression artérielle aux deux bras (dissection), recherche d'un souffle de sténose carotidienne et respiratoire, ECG.
Penser à
- l'intoxication oxycarbonée sur les circonstances et lieux de survenue,
- l'hypoglycémie par la glycémie capillaire systématique.
Diagnostic topographique
Territoire sylvien superficiel: déficit sensitivo moteur unilatéral à prédominance brachiofaciale et aphasie lorsque l'hémisphère dominant est touché. Déviation de la tête et des yeux vers la lésion.
Territoire sylvien profond: déficit moteur touchant de façon égale, face, membres supérieur et inférieur.
Territoire vertébro-basilaire: hémianopsie, troubles sensitifs d'un hémicorps, agnosie visuelle, syndrome cérébelleux.
Signes de gravité
- Age,
- Rapidité de survenue des troubles,
- Déficit d'un membre inférieur,
- Babinski bilatéral,
- Asymétrie pupillaire.
Ventilation artificielle
Est indiquée dans les cas suivants:
- coma (protection des voies aériennes),
- signes cliniques d'engagement cérébral (asymétrie des pupilles),
- traitement d'un état de mal convulsif,
- hypoventilation ou apnée.
Intubation trachéale: considérer comme un estomac plein, crash induction, manoeuvre de Sellick.
L'élément majeur de la prise en charge est la maîtrise tensionnelle.
En effet, l'AVC altère l'autorégulation du flux sanguin cérébral, rendant la perfusion cérébrale complètement dépendante de la pression artérielle moyenne. Un traitement antihypertenseur n'est donc instauré que pour une pression artérielle supérieure à 230 mmHg de systolique ou 130-140 mmHg de diastolique (Nicardipine, Urapidil)
Un remplissage vasculaire par colloïdes est nécessaire en cas d'hypotension
Examens complémentaires
Scanner cranien avec ou sans injection
Doppler carotidien et vertébral
Résonnance magnétique (IRM) en cas de suspiscion de thrombophlébite
Bibliographie, liens web
Freysz M, Lenfant F, Kamp E, Giroud M. Prise en charge préhospitalière, filière de soins. L'accident vasculaire cérébral en phase préhospitalière. Médecine d'urgence 2000, Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR; pp. 47-56.
Hommel M, Besson G. Accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. Arnette Ed. pp298-305
Laborie JM. Accident vasculaire cérébral, Réanimation et urgences préhospitalières, pp 523-530, 2000 Frison-Roche Ed.
Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d'accueil et d'urgence, Conférence de consensus, 1997