Comas

 

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en avril 1999

 

Examen clinique
La profondeur d'un coma est quantifiée par l'échelle de Glasgow.
L'examen neurologique comprend également:
- l'examen des pupilles
- la réactivité au pincement: hémiplégie, décortication, décérébration
- le tonus: hypotonie (intoxication, lésion du rachis), hypertonie (intoxication au CO, coma hyperosmolaire)
- l'examen de la nuque à la recherche d'une raideur.
Cet examen est complété par l'examen général du patient et la détermination de la glycémie capillaire.

Signes de localisation
L'examen doit s'efforcer de préciser l'origine du trouble (sus ou sous-tentoriel), sa latéralisation et si possible d'en définir la topographie.
- asymétrie faciale
- asymétrie des réactions motrices, des réflexes ostéotendineux
- réaction motrices (flexion, extension, cf score de glasgow)
- modifications pupillaires
La suppression des réflexes oculomoteurs traduit surtout la profondeur du coma, quel qu'en soit le mécanisme.

Syndrome d'engagement temporal
Stade initial: anisocorie homolatérale avec diminution de sa réactivité à la lumière, déficit moteur
Stade intermédiaire: coma, mydriase aréactive, réactions motrices en flexion ou en extension, tachypnée
Stade avancé: abolition bilatérale du photomoteur, décérébration bilatérale, hyperventilation.

Conduite à tenir
En présence d'un coma profond, il convient de mettre en place un tube endotrachéal qui permet de prévenir une inhalation trachéobronchique et de prendre en charge de façon efficace la ventilation et donc de contrôler l'oxygénation et la capnie.
La présence d'une mydriase, de signes de décérébration signent une hypertension intracranienne qui impose sédation, perfusion de mannitol et scanner cérébral en urgence.

Les étiologies
Comas neurochirurgicaux
- hématome,
- embarrure,
- tumeur,
- abcès
Comas médicaux
- anoxie post arrêt cardio respiratoire
- infection
- accident vasculaire cérébral
- hypoglycémie
- insuffisance hépatique
- toxiques: morphiniques, psychotropes ( barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs tricycliques, carbamates médicamenteux, neuroleptiques) , monoxyde de carbone, cyanure, alcools (éthylique, méthylique, éthylène glycol), hallucinogènes, organophosphorés, essence, salicylés.

Bibilographie
Raggueneau JL, Comas, in Urgences Médicochirurgicales de l'Adulte, Ed. Arnette
Nouailhat F., in Les urgences, Ed. Maloine