Traumatologie et ophtalmologie

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Texte réalisé d'après l'article du
Dr Florian Tchaplyguine, Pr Philippe Gain
Mis en ligne le 30/04/03

 

L’examen ophtalmologique
Acuité visuelle de loin et de près
Examen palpébral et orbitaire systématique : plaie, emphysème sous cutané, hématome, plaie des voies lacrymales, trouble oculomoteur…
Attention : retourner systématiquement la paupière supérieure à la recherche d’un corps étranger superficiel planté sous la paupière supérieure.
Attention : face à une plaie punctiforme passant par la paupière supérieure, redouter la pénétration d’un corps étranger intra-oculaire (CEIO) profond.
Conjonctive : hémorragie sous-conjonctivale, plaie…
Cornée : érosion, corps étranger superficiel, plaie perforante ou non perforante, …
Chambre antérieure : diminution de profondeur, hyphéma·
Iris et pupille : pupille déformée, iris hernié par une plaie de cornées, ruptures contusives du sphincter source d’une mydriase peu réactive·
Cristallin : subluxation ou luxation, cataracte, perforation du cristallin.
Sclère : plaie à rechercher, parfois minime, avec issue de vitré par la sclère. Au moindre doute, on proposera une exploration chirurgicale.
Vitré : hémorragie intra- ·
Rétine : signes contusifs rétiniens, corps étranger…

L’examen clinique général
Recherche de lésions associées extra-oculaires éventuelles ; traumatisme cranien, traumatisme viscéral ou des membres !
Attention : si un traumatisme ophtalmologique pur bénéficie toujours d’un avis et d’une prise en charge adaptée, il ne faut pas que le traumatisme oculaire soit méconnu dans la prise en charge d’un polytraumatisé.
Attention : à l’inverse, il ne faut pas méconnaître un traumatisme (notamment crânien associé), face à une contusion qui ne paraissait qu’oculaire

Les examens paracliniques
- Radiographies standard : obligatoires (médico-légal) en cas de suspicion de plaie oculaire pour rechercher la présence d’un CEIO radio-opaque et sa localisation.
- Echographie oculaire : parfois utile en cas de perte de transparence des milieux, de CEIO non radio-opaque.
Attention : elle nécessite la pose d’une sonde donc pas en urgence sur un œil "crevé" car risque d’aggraver la plaie et d’infection
- Scanner : c’est l’examen de choix en traumatologie oculaire, en seconde intention après les radios simples.
Rappelons la contre-indication formelle de l’IRM en cas de suspicion de CEIO profond

Traumatismes ophtalmologiques mineurs
Un traitement local antiseptique et cicatrisant convient dans la majorité des cas. Jamais d’anesthésiques ni de corticoïdes locaux !

1 - Corps étranger superficiel
Il s’agit généralement de paille métallique lors d’accident du travail : douleur vive, photophobie, larmoiement, oeil rouge (du côté atteint), baisse AV (si au milieu de la cornée)
Il faut enlever le corps étranger sous anesthésie locale puis le montrer à l’Ophtalmologiste.

2 - Erosion de cornée
Abrasion superficielle de la cornée sans plaie perforante. Le plus souvent, coup d’ongle chez le nourrisson, branche d’arbre chez l’enfant, page de livre chez le myope qui lit de très près sans ses lunettes.
Douleur, photophobie, larmoiement
Hyperémie conjonctivale, blépharospasme, larmoiement, baisse d’acuité si l’érosion est central
Collyre antibiotique, collyre cicatrisant, pansement

3 - Ophtalmie des ultraviolets (UV)
Soudure à l’arc (coup d’arc), mer/sports d’hiver (ophtalmie des neiges)
Simple conjonctivite surtout au niveau de la fente palpébrale : œil rouge indolore, voire kératite sous forme d’une kératite douleurs, photophobie intense, larmoiement propre et diminution acuité visuelle.
Arrêt de l’exposition aux UV pendant quelques jours si kératite sévère,antiseptiques
Si kératite : antibiotiques + pommade "cicatrisante"+ pansement

4 - Hémorragie sous-conjonctivale traumatique
Eliminer en priorité une plaie de sclère sous-jacente
Aucun signes fonctionnels
Hémorragie sous-conjonctivale qui va de la pétéchie à l’hématome en relief.
Se résorbe en une ou deux jours

Traumatismes ophtalmologiques majeurs
1 – Brûlures oculaires
Accidents domestiques, accidents du travail (chimie, bâtiment), agression…
11 - Facteurs étiologiques :
- agents physiques (rares) : brûlures thermiques limitées par la fermeture des paupières, solides en fusion.
- agents chimiques (les plus fréquents et les plus graves) : acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie) et bases (soude caustique, eau de javel, chaux vive, ciment des maçons, alcali).
Attention : les bases provoquent des brûlures pénétrantes, graves et évolutives alors que les acides provoquent des brûlures peu pénétrantes et peu évolutives.
A part : syndrome de Lyell (telle une brûlure étendue récente).
12 - clinique
- Brûlure bénigne superficielle (99% des cas) avec oeil rouge ou très rouge par irritation conjonctivale, cornée normale ou légèrement désépithélialisée mais restant transparente.
Remarque : les gaz lacrymogènes entraînent des brûlures superficielles peu graves et réversibles, mais attention en cas de projection oculaire à bout portant !
- Brûlure grave profonde (0,5 % des cas) : conjonctivite « porcelaine », nécrotique et cornée blanche opalescente, voire perforation d’emblée.
13 -Traitement
- vérification de la vaccination antitétanique.
- lavage précoce à grande eau après instillation d’un collyre anesthésique, prolongé au moins 5 minutes et des 2 yeux . Inutile de chercher du sérum physiologique, de l’eau distillée, du glucose ... Pas de solution neutralisante non plus. En cas de brûlure basique par ciment, enlever tous les corps étrangers, si besoin au bloc opératoire et sous anesthésie générale si trop douloureux.
- lésion bénigne : antibiotiques + cicatrisants en collyre.
- lésion grave : hospitalisation, prévention des séquelles :sténose des canalicules lacrymaux, entropion, ectropion cicatriciel, symblépharon

2 - Contusion du globe oculaire
21 - Généralités
Accident domestique, rixes, sport (tennis, boxe).
Le globe oculaire reste fermé et l’onde de choc atteint toutes les structures de l’œil.
22 - Diagnostic différentiel
il est capital : on élimine une plaie du globe sous-jacente !!!
23 -Traitement :
Traitement médical ou chirurgical propre à chaque cas, souvent différé.

3 - Plaies du globe
31 – Généralités
Toute plaie oculaire peut s’infecter et nécessitera une antibiothérapie générale.
32 - Signes
- plaies cornéennes en général peu douloureuses, punctiformes, avec effusion de l’humeur aqueuse
- plaie sclérale souvent masquée par une hémorragie sous-conjonctivale.
Les signes fonctionnels sont variables : asymptomatique, sensation de corps étranger (CE), photophobie, larmoiement, baisse d’acuitévisuelle, hernie de l’iris, cataracte, hyphéma.
33 - Diagnostic différentiel
Présence associée d’un CE intra oculaire profond grâce à l’examen clinique et des radios centrées sur l’orbite (réalisées en urgence).
34 - Traitement
URGENCE chirurgicale ophtalmologique (à opérer d’urgence si patient à jeun, sinon, comme dans toute chirurgie non vitale, on attend la vacuité gastrique c’est à dire environ 6 heures tout en sachant que le stress ralenti la vidange gastrique, donc à considérer comme un "estomac plein").
- malade à jeun (ni boissons ni tabac).
- coque sur l’œil pour éviter une pression sur l’œil atteint.
- vaccination antitétanique à vérifier.
- antibiothérapie par voie générale (Quinolone) et locale.
- parage et suture de la porte d’entrée sous microscope opératoire.
- un traitement chirurgical secondaire des complications ou des séquelles est fréquent dans un deuxième temps.
Le pronostic dépend de la localisation de la plaie : meilleur si plaie cornéenne que sclérale (car risque majeur de décollement de rétine).

4 - Plaie du globe + corps étranger intra-oculaire profond
41- Circonstances étiologiques
- accident du travail ou de bricolage par éclat métallique en provenance de marteau + burin (éclats en général inférieurs ou égaux à 1 mm).
- arme à feu : accident de chasse ou rixe par pistolet à grenaille.
- plus rarement, AVP avec bris de vieux pare-brise trempé d’autrefois, bris de lunettes, plaie par végétal (risque infectieux majeur)…
La très grande majorité des CEIO sont de nature métallique et sont aimantables (sauf le plomb et le cuivre).
42 - Signes
- en phase aiguë : le CE peut être méconnu car la porte d’entrée est souvent punctiforme minime. L’hypotonie accompagne parfois une perforation oculaire minime.
- CEIO méconnu : il faut y penser devant toute cataracte unilatérale du sujet jeune et demander des radios de l’orbite surtout si on trouve des signes de sidérose oculaire (l’objet rouillé !) ou de chalcose oculaire (oxydation du cuivre)
43 - Diagnostic de localisation (où est le corps étranger ?)
- examen à la lampe à fente (LAF)
- fond d'oeil (FO) si possible au verre à 3 miroirs
- radiographies systématiques avec diverses incidences :
· incidence de Blondeau
· radio orbite de profil
· centrée sur l’orbite et dans 4 directions du regard
échographie oculaire bidimentionnelle :
- scanner oculaire sans injection +++
44 - Traitement :
URGENCE chirurgicale ophtalmologique (à opérer d’urgence si patient à jeun, sinon, comme dans toute chirurgie non vitale, on attend la vacuité gastrique c’est-à-dire 6 heures tout en sachant que le stress ralenti la vidange gastrique, donc à considérer comme un "estomac plein").
- malade à jeûn (ni boissons ni tabac).
- coque sur l’œil pour éviter une pression sur l’œil atteint.
- vaccination antitétanique à vérifier.
- antibiothérapie par voie générale (Quinolone) et locale.
- parage et suture de la porte d’entrée sous microscope opératoire.
- extraction du corps étranger : la technique sera discutée au cas par cas, en fonction de la nature et de la localisation du CEIO : le plus souvent extraction du CEIO à l’électro-aimant (en cas de CEIO dans le vitré et aimantable). Sinon extraction par vitrectomie et usage de pinces endoculaires.
Remarque : l’extraction est nécessaire quand le corps étranger est mal toléré (fer, acier), l’extraction est souhaitable pour tout autre corps étranger (plomb, plastique, verre ...) même s’ils sont bien tolérés.
- un traitement chirurgical secondaire des complications ou des séquelles est fréquent dans un deuxième temps.

Lésions osseuses
1 – Fracture du plancher de l’orbite
11 – Diagnostic
Repose sur l’interrogatoire, la présence d’un œdème, d’une ecchymose, d’une hémorragie sous conjonctivale et/ou d’une énophtalmie. En cas d’incarcération musculaire : diplopie associée à une limitation des mouvements oculaires.
La confirmation du diagnostic repose sur l’imagerie : radiographies, scanner.
12 – Traitement
Intervention chirurgicale en cas d’incarcération musculaire.
Antibiothérapie à discuter.
Ne pas souffler par le nez : risque de passsage du contenu sinusien dans l’orbite

2 – Fracture de l’ethmoïde
Présence d’un crépitement associé à un traumatisme non perforant des structures périorbitaires.
Le diagnostic repose sur l’imagerie.
Antibiothérapie.
Ne pas souffler par le nez.

Liens web
Faculté de médecine de St Etienne
Faculté de médecine de Grenoble

Bibliographie
Jenkins JL. , Médecine d'urgence, 1998, Masson Ed.