Anesthésie pédiatrique en urgence

Dr Ph Rault - adrenaline112.org
Mis en ligne en octobre 2002
Complété en septembre 2005

Produits d'anesthésie chez l'enfant
Etomidate
Agent d'induction de première intention en cas d'instabilité hémodynamique. Cependant l'ampleur des variations hémodynamiques est d'autant plus élevée que des doses importantes sont administrées rapidement.
Préserve l'inotropisme et le volume d'éjection systolique : cependant le débit cardiaque (et donc la pression artérielle) reste très lié à la fréquence cardiaque.
Répercussions ventilatoires modérées.
Diminution de la pression intraoculaire (PIO).
Fréquence élevée des vomissements, douleur à l'injection, myoclonies.

Kétamine
Recommandé en cas d'instabilité hémodynamique résultant de l'équilibre entre action inotrope négative directe et actions inotropes positives indirectes (inhibition de la dégradation des catécholamines endogènes au niveau de la fibre myocardique). Cependant l'ampleur des variations hémodynamiques est d'autant plus élevée que des doses importantes sont administrées rapidement.
Répercussions ventilatoires peu marquées.
Effets analgésiques.
Hypersecrétion bronchique qui peut être prévenue par 10 à 20 microgrammes/kg d'atropine.
Réflexes de déglutition en partie conservés qui ne dispense pas d'une intubation trachéale en cas de perte de conscience.
Augmentation de la PIO.

Thiopental
Effets hémodynamiques modérés : on observe une diminution de la contractilité myocardique.
Cependant l'ampleur des variations hémodynamiques est d'autant plus élevée que des doses importantes sont administrées rapidement.
Intéressant pour l'anesthésie de l'enfant traumatisé crânien : réduction de la consommation d'oxygène, réduction du débit sanguin cérébral, réduction de la pression intracranienne (PIC) et donc amélioration de la pression de perfusion cérébrale (à la condition que l'hémodynamique systémique soit préservée).
Doses
- Nourrisson : 2 à 4 mg/kg par voie intra-veineuse
- Enfant : 4 à 5 mg/kg par voie intra-veineuse

Propofol
Responsable d'une baisse de la pression artérielle de 5 à 20 % (comparable à celle induite par le thiopental).
Cependant l'ampleur des variations hémodynamiques est d'autant plus élevée que des doses importantes sont administrées rapidement.
Réduction de la consommation d'oxygène, du débit sanguin cérébral, de la pression intracranienne (PIC).

Succinylcholine
Seul curare dépolarisant commercialisé en France.
Permet de bonnes conditions d'intubation trachéale en 30 à 60 secondes.
Recommandé par la conférence de consensus de la SFAR lors des situations d'urgence chez l'enfant.

Rocuronium
Le plus "rapide" des curares non dépolarisants : délai d'action moyen de 60 à 80 secondes.
Non indiqué en urgence.

Produit	Doses
Atracurium	0,25 à 0,5 mg/kg
Rocuronium	0,3 à 0,6 mg/kg
Mivacurium	0,2 mg/kg
Suxaméthonium	2 mg/kg (enfant 1 mg/kg)

Posologies d'induction

Morphiniques
Administration prudente en cas d'instabilité hémodynamique (effets vasodilatateurs).

Particularités ventilatoires de l'enfant
Pré-oxygénation
Encore appelée dénitrogénation, elle permet de réduire le risque d'hypoxie durant la période d'apnée ou d'hypoventilation pendant la phase d'induction. Une ventialtion "calme" pendant 3 minutes semble apporter la meilleure dénitrogénation.

Intubation trachéale
Choix de la taille de la sonde d'intubation trachéale : il existe une similitude entre le diamètre du 5° doigt et celui de la filière trachéale. Toujours avoir à portée de la main une sonde de taille supérieure et inférieure.
Se souvenir qu'il existe un rétrécissement sous glottique physiologique.
Particularité anatomique : orientation relativement symétrique des bronches souches. Il n'existe donc pas de côté préférentiel lors d'une intubation trachéale sélective.
Importance de la manoeuvre de Sellick (cf article sur ce site, § techniques).

Particularités hémodynamiques de l'enfant
Bradycardie
La survenue d'un bradycardie est plus fréqemment retrouvée chez l'enfant et le nourrisson que chez l'adulte, elle est plus délétère sur ce terrain (la pression artérielle est très dépendante de la fréquence cardiaque) et doit être rapidement prise en charge.
Elle est traitée par l'atropine :
- Par voie intra-veineuse : 10 microgramme/kg
- Par voie intra-trachéale : 20 microgramme/kg dilué dans 5 ml de sérum physiologique

Age	Minimale	Moyenne	Maximale
0-24 heures	85	120	145
1-3 mois	115	155	205
6-12 mois	115	140	175
1-3 ans	100	125	190
3-5 ans	55	100	145
5-8 ans	70	95	115
8-12 ans	55	80	115

Variations de la fréquence cardiaque

Pression artérielle
Nouveau-né à terme
Systolique : 80 mm Hg +/- 15, diastolique : 45 +/- 15
A 1 an, elle se rapproche de celle de l'adulte jeune
Systolique : 95 mm Hg +/- 15, diastolique : 65 +/- 15
La taille du brassrd doit être adaptée à la morphologie

Voie d'abord vasculaire, la voie intra-osseuse
Permet de pallier à l'absence de voie veineuse.
L'utilisation d'agents d'induction par cette voie n'apparait dans la littérature que dans des cas cliniques ou des études descriptives rétrospectives. Ainsi en l'absence d'AMM, la prudence doit rester de mise.

Solutés de remplissage
Les apports quotidiens en pédiatrie sont de l'ordre de 4 ml/kg/heure chez le nourrisson.
En traumatologie pédiatrique, une expansion volémique initiale de l'ordre de 20 ml/kg est recommandée.
En situation d'hyppovolémie relative chez le nouveau-né, une expansion volémique de l'ordre de 10 ml/kg semble suffisante.
Le soluté de choix est un cristalloïde, de préférence le NaCl à 0,9 %.
Le remplissage fait également appel aux colloïdes.

Hémorragie

Age	Poids	Masse sanguine
Prématuré	1 à 3 kg	80 à 90 ml/kg
A terme	3 kg	275 ml
3 mois	6 kg	450 ml
1 an	10 kg	750 ml
5 ans	20 kg	1500 ml
10 ans	30 kg	2400 ml

Poids et masse sanguine

Références bibliographiques, liens web
Wodey E, Joly I, Ecoffey Cl. Particularités de l'anesthésie d'urgence chez l'enfant, JEPU 2000, pp165-181

Produit	Nourrisson	Enfant
Etomidate	0,3 à 0, 4 mg/kg	0,3 à 0, 4 mg/kg
Kétamine	3 à 4 mg/kg	2 à 3 mg/kg
Thiopental	2 à 4 mg/kg	4 à 5 mg/kg
Propofol	5 à 7 mg/kg	3 à 5 mg/kg

Produit	Doses moyennes
Alfentanyl	20 microgramme/kg
Fentanyl	2 microgramme/kg
Sufentanyl	0,2 microgramme/kg

Produit	Moins de 3 kg	3 à 10 kg	Plus de 10 kg
Thiopental	5 mg/ml	10 mg/ml	25 mg/ml
Midazolam	0,5 mg/ml	1 mg/ml	1 mg/ml
Ethomidate	-	10 mg/ml	10 mg/ml
Kétamine IV	2 mg/ml	2 mg/ml	5 mg/ml
Kétamine IM, IR	10 mg/ml	50 mg/ml	50 mg/ml
Propofol	-	10 mg/ml	10 mg/ml
Suxamethonium	2 mg/ml	5 mg/ml	10 mg/ml
Atracurium	0,5 mg/ml	1 mg/ml	5 mg/ml
Rocuronium	0,5 mg/ml	1 mg/ml	10 mg/ml
Mivacurium	0,1 mg/ml	0,5 mg/ml	2 mg/ml
Alfentanyl	5 mcg/ml	50 mcg/ml	100 mcg/ml
Sufentanyl	0,1 mcg/ml	0,5 mcg/ml	1 mcg/ml
Fentanyl	1 mcg/ml	10 mcg/ml	20 mcg/ml
Atropine	10 mcg/ml	100 mcg/ml	250 mcg/ml

	Age ou Poids	Taille de la sonde
Prématuré	< 1000 g	2,5
Prématuré	1000 - 2500 g	3
Nouveau-né	0 à 6 mois	3 à 3,5
Nourrisson	6 mois à 1 an	3,5 à 4
Enfant	1 à 2 ans	4 à 4,5
A partir de 2 ans	.	(Age+16)/4

Poids	Taille masque	Gonflage ballonet
Moins de 6 kg	N° 1	5 ml
6 à 15 kg	N° 2	10 ml
15 à 25 kg	N° 2,5	15 ml
25 à 50 kg	N° 3	20 ml