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Généralités
Signes cliniques chez le grand enfant et l'adulte
- Hémocultures,
Liens web |
Méningites
Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en février 2002
Mises à jour
- Octobre 2004
- Octobre 2007
Généralités
La méningite est un processus inflammatoire touchant les méninges dont l'origine est généralement infectieuse.
Elle est :
- d'origine virale dans 70 à 80% des cas,
- d'origine bactérienne dans 20 à 25% des cas,
- d'origne parasitaire ou néoplasique dans 5% des cas.
Méningite virale
Les virus
Entérovirus (80% des cas), virus des oreillons (Mumps en anglais), virus du groupe herpès, virus de l'immunidéficience humaine (VIH).
Symptômes
Fièvre, vomissements, raideur de nuque
Traitement
Sauf cas particulier (herpès, néoplasie), la guérison survient en 3 à 8 jours.
Méningite bactérienne
Pneumocoque, Listéria, Klebsielle
Signes clinques chez le nourrisson et le jeune enfant
Fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, irritabilité,
Raideur de nuque, bombement de la fontanelle, rash purpurique ou pétéchial
Parfois hémiplégie, paralysie oculomotrice,
Troubles de conscience, hypotonie, convulsions
Rechercher un purpura, une otite.Signes cliniques chez le grand enfant et l'adulte
Céphalées, fièvre, nausées, vomissements, céphalées, rachialgies, arthralgies, hyperalgie
Confusion, irritabilité, photophobie, raideur de nuque
Signes de focalisation, convulsions, éruption cutanée, coma
Rechercher un purpura, une otite.
Signes clinques de la méningite à méningocoque
En France, sur les 497 cas recensés en 2000, 19 % des infections à méningocoques étaient dues au sérogroupe C (contre 66 % dues au sérogroupe B et 10 % au sérogroupe W135).
La transmission s'effectue par contact direct, notamment par les secrétions oro-pharyngées. La période d'incubation est de 2 à 10 jours, souvent 3 à 4 jours.
- Apparition brutale de céphalées, avec fièvre, nausées, vomissements.
- Syndrome méningé : raideur de la nuque, photophobie, troubles de la conscience, coma et/ou convulsions.
Ces symptômes sont moins marqués chez les nouveaux-nés et le nourrisson.
Signes de mauvais pronostic
- retard au diagnostic,
- jeune âge,
- immunodépression,
- coma, convulsions, déficit neurologique,
- purpura fulminans (septicémie, choc endotoxinique, défaillance polyviscérale),
- défaillance cardio-respiratoire.
Examens complémentaires
- Ponction lombaire
C'est la clef du diagnostic.
Dans le cas des méningites bactériennes :
- liquide hypertendu, trouble ou franchement purulent,
- Pédominence de polynucléaires neutrophiles,
- Hypoglycorrachie,
- Hyperproteinorrachie.
La coloration de Gram
- cocci gram+ : pneumocoque,
- cocci gram- : méningocoque
Culture et antibiogramme complètent l'évaluation bactériologique.- Hémocultures,
- NFS,
- Scanner en cas de signes neurologiques focaux.
Complications
- troubles de conscience,
- convulsions,
- abcès cérébral,
- oedème cérébral, hypertension intracranienne (HTIC).
Traitement antibiotique
Molécules et posologies à vérifier par une autre source
Par voie intra-veineuse à large spectre.
Les molécules utilisables : ampicilline, aminosides, céphalosporine de 3° génération, vancomycine, en fonction de l'âge et/ou du germe en cause suspecté. La durée du traitement varie en fonction du germe.
Le traitement consiste en l'administration d'une céphalosporine de troisième génération injectable : céfotaxime (voire ceftriaxone).
Méningite à pneumocoque
Céfotaxime à la dose 300 mg/Kg/j en association avec
Vancomycine à la posologie de 60 mg/Kg/j pendant les deux premiers jours.
Le traitement est ensuite à adapter en fonction des résultats de l'antibiogramme.
Si le pneumocoque est de sensibilité normale à la pénicilline, le traitement est poursuivi par céfotaxime à une posologie plus faible de 200 mg/Kg/j, la vancomycine est arrêtée. Si l'antibiogramme trouve un pneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline, la biantibiothérapie est poursuivie.
L'efficacité du traitement est contrôlée systématiquement par une ponction lombaire dans les 48 heures.
Méningite à méningocoque
La céfotaxime (200 mg/Kg/j) ou ceftriaxone (100 mg/Kg/j) est efficace.
La durée du traitement est de 7 jours.
Méningite à Haemophilus influenzae de type b
Céphalosporines de troisième génération administrées en monothérapie.
Purpura fulminans :
Ceftriaxone, 50 à 100 mg/Kg/j (ne pas dépasser 1g chez l'enfant, 1 à 2 g chez l'adulte)
Céfotaxamine par voie intraveineuse ou intramusculaire, 50 mg/Kg sans dépasser 1 g chez l'enfant; 1 g chez l'adulte
A défaut, amixicilline par voie intraveineuse ou intramusculaire, 20 à 50 mg/Kg sans dépasser 1 g.
SAMU-SMUR : conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de purpura fulminans (Document Ministère de la Santé)
Conformément à l’avis du CSHPF du 10 mars 2000 en dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et à l’examen clinique, lorsqu’il a été totalement dénudé, un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d’un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et quel que soit l’état hémodynamique du patient.
Il est recommandé d'utiliser :
– Soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne), ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g, et de 1 à 2 g chez l'adulte.
– Soit le céfotaxime (SAMU, SMUR) par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne), ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g et de 1 g chez l'adulte.
– Ou à défaut, l'amoxicilline par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire à la posologie de 25 mg/kg ou 50 mg/kg (selon la voie d'administration) chez le nourrisson et l'enfant, sans dépasser 1 g, et de 1 g chez l'adulte, dose à répéter dans les 2 heures qui suivent cette première administration.
Le malade doit être transféré d’urgence à l’hôpital. L’intervention d’une équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai d’intervention soit inférieur à 20 minutes. Dans tous les cas, les urgences de l’hôpital doivent être alertées de l’arrivée d’un cas suspect de purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.
Conduite à tenir pour le patient
Hospitalisation,
Détermination et groupage sérologique du germe,
Déclaration auprès de la DDASS
Antibiothérapie prophylactique à la fin du traitement curatif.
Définition clinique et bactériologique d’une infection invasive à méningocoque (Document Ministère de la Santé)
Conformément à l'avis du CSHPF du 16 mai 2002 , est considéré comme cas d'infection invasive à méningocoque tout cas remplissant l'une au moins des conditions suivantes :
1 - Isolement bactériologique de méningocoques à partir d'un site normalement stérile (sang, L.C.R., liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique) OU à partir d'une lésion cutanée purpurique.
2 - Présence de diplocoques gram négatif à l'examen direct du LCR
3 - LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l'exclusion de l'isolement d'une autre bactérie) ET :
- Soit, présence d'éléments purpuriques cutanés quel que soit leur type.
- Soit, présence d'antigène soluble méningococcique dans le L.C.R., le sang ou les urines.
- Soit, PCR positive à partir du LCR ou du sérum.
4 - Présence d'un purpura fulminans (purpura dont les éléments s'étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie).
Tout cas répondant à ces critères doit être signalé sans délai et par tout moyen à l'autorité sanitaire afin de réaliser l'analyse des sujets contacts et que soit mise en ouvre la prophylaxie dans l'entourage. Ces critères sont retenus pour la définition des cas dans la nouvelle fiche de notification dont l'utilisation est immédiate.En dehors des cas répondant à ces définitions, il n'y a pas lieu de réaliser une prophylaxie dans l'entourage d'un malade, y compris dans les infections pour lesquelles une souche de méningocoque a été isolée dans la gorge ou les bronches.
Sujets contact
En ville
- Personne vivant au domicile du malade
- Personne ayant dormi dans la même pièce que le malade dans les 10 jours précédant l'hospitalisation,
- Personne exposée aux secrétions oropharyngées du malade dans les 10 jours précédant l'hospitalisation,
- Camarades de jeux habituels, flirt,
- Partenaires sexuels,
- Personnel ayant pratiqué des manoeuvres de réanimation.
Dans des établissements
Les mesures de prophylaxie sont prises par la DDASS (arrêté du 3 mai 1989) qui adresse une note de recommandation aux familles.
- Pouponnière, crèche, école maternelle : prophylaxie pour les enfants et le personnel.
- Ecole primaire, collège, lycée : la prophylaxie est généralement proposée à l'ensemble de la classe. La prophylaxie sera proposée à l'ensemble de l'établissement lorsque 3 cas ou plus surviennent dans au moins 2 classes.
Situations à discuter (Document Ministère de la Santé)
Ce sont des situations qui exposent à des risques variables de contamination selon des circonstances précises d’exposition.
– Réunion familiale : Si les contacts du cas avec les enfants ont été proches et prolongés, ceux-ci doivent recevoir la chimioprophylaxie.
– Certains sports de combat comme le judo ou la lutte impliquent un contact physique prolongé avec risque de transmission des particules oropharyngées. Les partenaires du cas devront recevoir la chimioprophylaxie.
– Certains sports collectifs comme le rugby, des contacts physiques prolongés avec risque de transmission des particules oropharyngées peuvent survenir, par exemple, lors des mêlées. Les partenaires de la mêlée devront recevoir la chimioprophylaxie.
– Soirée dansante, si les danseurs se trouvent à moins d’un mètre, les uns des autres, et que cette situation se prolonge pendant plusieurs heures, les personnes ayant dansé avec le cas devront recevoir la chimioprophylaxie.
– Dans les autres situations, sauf circonstances exceptionnelles, les autres personnes ne sont pas considérées comme étant des sujets susceptibles d’avoir été exposés aux sécrétions oropharyngées d’un malade, et ne doivent pas faire l’objet de mesures de prophylaxie. Ce sont plus généralement, les personnes qui, tout en ayant fréquenté le même lieu que le malade dans les 10 jours précédant le début de la maladie, n’ont pas eu de contact face à face suffisamment proche et prolongé pour que le risque de transmission du méningocoque, puisse être considéré comme supérieur à celui qui existe dans la population générale.
Prophylaxie
Chimioprophylaxie
- Adulte : rifampicine 600 mg deux fois par jour,
- Enfant de 1 mois à 12 ans : 10 mg/kg deux fois par jour,
- Enfant de moins de 1 mois : 5 mg/kg deux fois par jour.
Coloration rouge des urines, diminution d'activité des contraceptifs oraux.
Spiramycine en cas d'allergie.
Vaccination
Vaccination pour les sujets contacts si méningocoque A et C, y compris en cas de grossesse.
Il n'existe pas de vaccination contre le méningocoque B.
Le Prevenar est le premier vaccin antipneumococcique destiné à l'immunisation active des nourrissons et des jeunes enfants, âgés de 2 mois à 2 ans, contre les maladies invasives causées par les sérotypes 4, 6B, 9V, 18C, 19F et 23F de Streptococcus pneumoniae.
Document 2006 de la Direction Générale de la Santé sur la vaccination (pdf)
Liens web
Peudenier S., Méningites purulentes du nourrisson et de l'enfant
Prophylaxie méningite (esculape.com)
Institut de veille sanitaire
La méningite sur Caducée.net
