Dr A LeNaourès - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mars 1999
Les causes
Chez l'enfant d'âge pré scolaire ce sont les chutes et les défenestrations ; les enfants plus grands sont renversés par des VL ou éjectés d'un véhicule ; les sévices seront à évoquer dans certaines situations.
Réanimation respiratoire
La liberté des voies aériennes est plus rapidement compromise que chez l'adulte et les indications d'intubation seront larges en cas de détresse respiratoire ou de traumatisme crânien sévère (GCS<8) ; la voie orale est le plus souvent utilisée, le rachis cervical étant stabilisé manuellement par un aide (taille de la SI = âge +16/4).
Les mêmes remarques sont à faire en ce qui concerne le drainage préhospitalier qui doit demeurer encore plus exceptionnel.
Réanimation circulatoire
On se rappellera les constantes et les particularités propres à l'enfant
Masse sanguine = 80 ml/kg
TA = 2x âge + 80 mm/Hg
La voie veineuse:
On utilisera par degré de complexité croissante :
Le capital veineux périphérique : cathéters courts 20 22 G au niveau du dos de la main, du pli du coude, veines saphènes aux pieds, veines jugulaires externes.
La voie fémorale est souvent la meilleure voie d'urgence à envisager en l'absence ou en association aux VVP ; ses risques sont limités par rapport aux autres voies profondes, le calibre de la veine autorise la pose de désilet.
Les voies jugulaires internes ou sous clavières sont d'une iatrogénicité excessive dans la situation préhospitalière, elles ne se justifient qu'en cas d'échec périphérique ou fémoral.
La perfusion intra osseuse est une alternative qui peut être salvatrice en particulier chez le petit enfant ; il existe du matériel spécifique mais en son absence une aiguille courte à mandrin type PL peut être utilisée.
Le remplissage:
Fait appel aux même solutés que chez l'adulte, des bolus de 10 à 20 ml/Kg seront renouvelés en fonction de leur efficacité, en se basant sur les données cliniques habituelles (TA, baisse de la fréquence cardiaque..)
La perte sanguine est souvent sous estimée car la masse sanguine est faible en valeur absolue, la TA est préservée plus tardivement mais au delà d'un certain seuil un collapsus sévère et brutal peut survenir ce qui doit rendre exigeant dans le contrôle des hémorragies extériorisées.
Traumatismes cranio rachidiens
Un TC est présent chez plus de 80 % des enfants traumatisés. Un rapport volume de la tête sur le reste du corps plus élevé et le moindre développement de la musculature axiale font de la tête le point d'impact préférentiel en cas de traumatisme ; une boîte crânienne moins épaisse et des structures cérébrales plus vulnérables rendent compte d'une plus grande fréquence de lésions cérébrales diffuse par rapport aux hématomes intra crâniens. Chez le nourrisson l'existence des fontanelles permet le développement, relativement à bas bruit, d'hématomes expansifs volumineux avec hypovolémie.
Les lésions rachidiennes sont rares mais graves; elles siègent essentiellement au niveau du rachis cervical haut chez le petit enfant (grosse tête, élasticité rachidienne, musculature peu développée); des lésions médullaires graves peuvent coexister avec des clichés radiologiques normaux.
Lésions thoraciques
L'élasticité de la cage thoracique de l'enfant est à l'origine d'une fréquence moindre de lésions pariétales. Les contusions pulmonaires sont fréquentes, les ruptures trachéo bronchiques ou des gros vaisseaux sont exceptionnelles.
Les épanchements pleuraux sont de diagnostic délicat en l'absence de contrôle RX; un épanchement compressif menaçant sera ponctionné puis dans un second temps drainé en milieu hospitalier, car les pièges sont nombreux (intubation sélective, hernie diaphragmatique ...)
Lésions abdominales
Elles sont présentes dans 1/3 des cas ; elles relèvent le plus souvent d'un traitement médical et/ou conservateur ; l'indication opératoire ne sera posée qu'en cas d'instabilité hémodynamique persistante (transfusion > 40 ml/Kg, distension abdominale), les lésions d'organes creux sont rares (guidon de bicyclette).
Lésions osseuses
Les mêmes principes que chez l'adulte doivent être appliqués ; analgésie locorégionale ou parentérale, alignement, immobilisation.