Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en mars 1999
Complété en février2000
Complété le 06/05/03

Les caractères de la brûlure
Origine
- Thermique
- Chimique (chaux vive du ciment)
- Electrique (220 à 20 000 volts)
Profondeur
- 1° degré : érythème douloureux qui pâlit à la pression. Elles ne sont prises en compte dans le calcul de la surface brûlée que si elles dépassent 25-30% de la surface corporelle.
- 2° degré superficiel : stade des phlyctènes, douloureux à fond rosé qui pâlit à la pression, guérit seul
- 2° degré profond : en général indolore ne pâlit pas à la pression, laisse des cicatrices
- 3° degré : indolore blanc chamoisé, cicatrices importantes
Superficie
Règle des 9% (3/4 membre sup, 1/2 membre inf, 1/2 tronc)
Variations en fonction de l'âge.
Se souvenir que la paume de la main représente 0,5% de la surface corporelle, la main (doigts compris) entre 1,2 (chez la femme) et 1,3% (chez l'homme).
Facteurs de gravité
1 - Age
Règle de Baud : âge + surface brûlée si supérieur à 75 est d'un mauvais pronostic.
2 - Localisation
21 - Face, voies aériennes s'accompagnent d'un oedème qui peut compromettre la perméabilité des voies aériennes et compliquer les conditions d'intubation. Par ailleurs cette localisation peut s'accompagner de brûlures de l'arbre trachéo-bronchique.
22 - Périnée, zones de mobilité
3 - Les liquides gras le contact appuyé les brûlures électriques sont d'un mauvais pronostic.
4 - Atteinte circonférentielle thoracique (limitation des mouvements respiratoires) et des extrémités (ischémie).

L'intervention pré-hospitalière
1 - Régulation de l'appel
L'envoi d'une équipe médicalisée s'appuie sur l'interrogatoire. En cas de doute sur la gravité, l'envoi d'un SMUR doit être large : réhydratation, sédation, oxygénation.

2 - Intervention SMUR
21 - Réhydratation
Une voire deux voies veineuses périphériques s'impposent.
La moitié de l'apport volémique des 24 premières heures doit être administré
- pendant les 6 à 8 premières heures
- sous forme de cristalloïdes : Ringer Lactate selon la règle d'Evans
22 - Analgésie
Nécessite l'emploi de morphiniques (cf chapitre pharmacologie de ce site).
23 - Oxygénation
Il existe une dette constante en oxygène.
L'intubation trachéale s'impose en cas de brûlures cervico-faciales, de coma et de détresse respiratoire.

Le traitement
1 - Brûlures graves
11 - Apports hydro-électrolytiques
Les brûlures de plus de 20% vont nécessiter une réanimation sous forme de Ringer Lacatate dans les 6 à 8 premières heures.
En effet on observe pendant 6 à 8 heures une augmentation diffuse de la perméabilité capillaire. Ensuite l'augmentation de la perméabilité sera localisée à la zone lésée. L'hypovolémie devient donc considérable. A cela s'ajoute un hypercatabolisme: doublement du métabolisme de base et hyperthermie jusqu'à 38°5 "physiologique".
Les causes de décès sont représentées par le choc septique et la pneumopathie hypoxémiante.
Des troubles psychologiques à type de cauchemards et dépression parfois à plusieurs années d'intervalle vont survenir.
Règle d'Evans

Formule de Parkland
Permet de calculer l'administration initiale de liquides (Ringer-Lactate) tant chez l'adulte que chez l'enfant. Cela donne les même résultats que la règle d'Evans.

Il faut rajouter les besoins de base à ces chiffres

12 - Surveillance
Diurèse horaire:
- 50 ml/heure chez l'adulte
- 1 ml/kg/heure chez l'enfant
L'hématocrite doit rester inférieure à 50%.
La tension artérielle chute tardivement et n'est donc pas un bon reflet du remplissage..

13 - Traitement de la douleur
Les antalgiques périphériques sont insuffisant.
Il faut utiliser
- Nubain® (nalbuphine) : dans notre expérience, l'utilisation du Nubain® à la dose de 0,3 mg/kg en intra-rectal donne de bons résultats chez l'enfant.
- Temgésic® (buprénorphine), si insuffisant passer aux morphiniques : voir dilutions drogues.
.

2 - Brûlures "non graves"
21 - Application d'eau froide
Ceci va diminuer l'extension de la brûlure et avoir un effet antalgique. Le principe est de l'eau à 15 degrés Celsius pendant 15 minutes. Il se heurte bien sûr au problème de l'hypothermie en cas de lésions étendue. Dans ce cas stopper le refroidissement si le patient frissonne.
Puis emballer dans un linge propre.

21 - Brûlure de moins de 10%, 2° degré superficiel, sans facteurs de gravité,
Elle sera traité par biaffine, antalgiques, les phlyctènes seront excisées compresses grasses pendant 48 heures vaccinations antitétaniques, pas d'ATB. En cas de prurit antihistaminiques. Les mécanismes physiologiques de la soif permettront de maintenir une volémie correcte.

Tableaux particuliers
1 - Présence de fumées
Doublement du risque léthal.
En effet se surajoutent
- un OAP lésionnel dû aux ions H+ transportés par les suies
- une intoxication au monoxyde de carbone
- une intoxication au cyanure : cyanose qui résiste à l'oxygénothérapie, instabilité tensionnelle. Le traitement repose sur l'hydroxocobalamine.
Donc en cas de suspicion de brûlure des voies aériennes, l'intubation trachéale doit être envisagée. Elle permettra de plus une fibroscopie bronchique pour enlever les suies.

2 - Explosion, blast
Survient en milieu clos en milieu militaire en milieu industriel. S'ajoutent des lésions de criblage et de projection.
Si les tympans sont normaux les poumons seront normaux.

3 - Brûlures électriciques
Danger si plus de 380 volts risque de troubles du rythme (TV/FV arrêt en systole) rhabdomyolyse. Masser longtemps car il y a un effet de protection cérébrale.

4 - Brûlures chimiques
Les acides coagulent. Les bases saponifient les graisses et diffusent profondément. L'acide fluorhydrique (rubigine®) est un acide qui agit comme une base et provoque des hypocalcémies redoutables qu'il faut traiter par le gluconate de calcium.

Relais hospitalier
- Poursuite de la réanimation hydro-électrolytique
- Avis chirurgical en cas de brûlures circonférentielles pour incisions de décharge
- Caisson hyperbare en cas d'intoxication au CO (cf article sur ce site)
- Pas d'antibiothérapie systématique
- La Flammazine® (sulfadiazine argentique) limite la prolifération microbienne
- Alimentation entérale précoce : prévient l'ulcère de stress, rôle favorable sur l'immunité.

Bibliographie
Jenkins JL, Brûlures, in Médecine d'urgence, pp 479-484, Masson Ed. 1998
Bertin-Maghit M., Prise en charge initiale d'un adulte gravement brûlé, Urgences 2003, LC ed.


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