Dr A. Cornillon
Adrenaline112.org
Mis en ligne en février 2002

On en recense plusieurs milliers de cas par an se répartissant à égalité entre milieux professionnel et domestique, responsables d'une centaine de morts.

Circonstances de survenue
- basse tension (tension inférieure à 1000 V) : grande majorité d'accidents domestiques pour lesquels deux tiers des victimes sont des enfants. Accidents médicaux avec les défibrillateurs (brûlures, choc de l'opérateur) et les bistouris électriques unipolaires (inhibition des Pace-Maker)
- haute tension : accidents du travail (lignes à haute tension hors de portée de la population).
Les sources électriques naturelles : foudre responsable en France de 20 à 40 morts par an.

Physiopathologie de l'électrisation
"L'intensité tue" et "la tension brûle". On peut cependant retrouver des brûlures lors des accidents électriques en basse tension et des décès par FV lors d'accidents électriques en haute tension. En réalité c'est l'énergie (W, en Joules) qui détermine l'importance des lésions. (W = U.I.t. et U = R.I)
La gravité des lésions dépend également du trajet du courant dans l'organisme. Cela explique que les paramètres physiques caractérisant le courant (tension, intensité, type de courant) soient à interpréter en fonction de ceux caractérisant le corps humain (trajet du courant dans l'organisme, durée d'exposition, résistance).
Facteurs spécifiques de la source électrique
Intensité
L'intensité d'un courant électrique est responsable de la contraction musculaire (agrippement au conducteur) et de la sidération nerveuse. Entre 30 et 100 mA on peut observer une tétanisation du diaphragme. A partir de 30 mA il y a risque de FV si le courant traverse le coeur pendant la phase réfractaire du cycle cardiaque.
Tension
La tension est souvent le seul paramètre connu lors d'un accident électrique. Elle détermine la quantité de chaleur libérée par le courant électrique conformément aux lois de Joule et d'Ohm. Le voltage intervient principalement par effet Joule sur le dégagement de chaleur.
Les courants de basse tension (<1000 V) présentent surtout un risque cardio-vasculaire immédiat, alors que les courants de haute tension (>1000 V) sont plus volontiers responsables de brûlures tissulaires profondes et graves.
Type de courant (alternatif ou continu)
Le courant distribué en France est un courant alternatif sinusoïdal de 50 hertz. Pour les basses tensions les seuils d'apparition des lésions induites par l'électricité sont trois à quatre fois moins élevées avec le courant alternatif qu'avec le courant continu.

Facteurs spécifiques du sujet ou des circonstances de l'accident
Trajet corporel du courant
Ce trajet peut être évalué d'après la localisation du point d'entrée et du point de sortie du courant. Il suit préférentiellement les zones de moindre résistance électrique (axes vasculo-nerveux).
Les trajets longs (trans-thoraciques) exposent plus particulièrement les victimes au risque d'arrêt cardio-respiratoire et de brûlure électrothermique profonde. Les trajets courts (doigts dans la prise de courant) exposent au risque de brûlures souvent profondes et invalidantes (faible volume tissulaire donc faible résistance).
Durée de contact
L'augmentation du temps de contact est un facteur déterminant en ce qui concerne la quantité d'énergie délivrée lors de l'accident électrique (loi de Joule). Il faut de plus préciser que lorsque le temps de contact augmente, la résistance cutanée diminue.
Résistance corporelle
La résistance au passage du courant (impédance en cas de courant alternatif) dépend des conditions de contact avec le conducteur (surface de contact, pression cutanée, interposition d'un objet plus ou moins bon conducteur, nature du sol) et de la résistance propre du corps (humidité de la peau, stature physique, longueur et nature du trajet intra corporel du courant).
Lorsque le corps est immergé (accident de salle de bain) les brûlures peuvent être totalement absentes (effondrement de la résistance cutanée).

Effets des courants électriques sur l'organisme
L'action pathogène du courant électrique relève de deux types d'effets : les brûlures électriques et les stimulations ou inhibitions des phénomènes électriques cellulaires. Ces effets sont d'autant plus marqués que la quantité d'énergie délivrée aux tissus (watts) est élevée.
Les brûlures électriques
On décrit trois types de brûlures électriques : les brûlures électrothermiques (ou brûlures électriques vraies), les brûlures par flash et les brûlures par arc électrique.
Les brûlures électrothermiques (brûlures électriques vraies) sont visibles au niveau des points d'entrée et de sortie du courant ; zone de nécrose blanchâtre ou marbrée, légèrement déprimée, cartonnée, insensible et ne saignant pas à la scarification. Leur aspect clinique dépend de la durée d'exposition au passage du courant et de la résistance cutanée. L'étendue des lésions dépend du trajet du courant. Les masses musculaires et les trajets vasculo-nerveux (zones de moindre résistance) sont particulièrement exposés (risque rénal et métabolique des rhabdomyolyses).

Les brûlures par flash électrique s'expliquent par la survenue d'un éclair (rayonnement lumineux et chaleur). Elles prédominent au niveau des zones découvertes. Elles n'ont aucun caractère spécifique. Dans ce type de brûlure où le courant ne traverse pas le corps, la gravité est liée à la survenue d'un coup d'arc oculaire (brûlures cornéennes ou exceptionnellement cataracte d'apparition retardée).
L'élévation de température qui peut parfois atteindre 30.000°C explique l'association possible de ces lésions avec des brûlures thermiques classiques.

Les brûlures par arc électrique se produisent avec les courants de haute tension et en l'absence de contact direct avec le conducteur électrique. Il existe une distance d'amorçage qui, lorsqu'elle est franchie, place la victime dans la même situation que si elle touchait le conducteur.

Stimulation ou inhibition des phénomènes électriques cellulaires
Le courant électrique est responsable de lésions d'ischémie-nécrose sur les membranes cellulaires sans que cela soit relié à l'effet thermique.
L'asphyxie par tétanisation des muscles respiratoires survient à partir de 20 mA à condition que le trajet du courant passe par la cage thoracique. Il se produit alors une tétanisation des muscles respiratoires qui cède à la rupture du contact électrique.
L'arrêt circulatoire est dû à la survenue d'une fibrillation ventriculaire ou plus rarement à une asystolie. La majorité des accidents électriques mortels est due à la survenue d'une FV surtout lorsque le courant en cause est de fréquence 50 ou 60 Hz .
L'arrêt respiratoire survient par inhibition des centres nerveux situés sur le trajet du courant. Ce mécanisme est également responsable de la survenue de troubles de la conscience et de troubles neurovégétatifs sans détresse respiratoire associée. Pour provoquer une détresse respiratoire, de fortes intensités (de l'ordre de 2A) sont nécessaires.

Clinique
Les lésions qui engagent le pronostic vital
Les détresses circulatoires peuvent résulter d'une atteinte myocardique directe (FV, asystolie, thrombose des artères coronaires...), d'une hypovolémie (brûlures profondes, hémorragies consécutives à des lésions vasculaires d'origine électrique ou traumatique, vasoplégie à la suite d'un traumatisme rachidien) ou d'une hyperkaliémie (rhabdomyolyse).

Les détresses respiratoires sont la conséquence de multiples mécanismes : sidération des centres respiratoires par l'électricité ou par un traumatisme crânien associé, fracture du rachis cervical, tétanisation des muscles respiratoires, obstruction des voies aériennes par une brûlure des voies aériennes supérieures, perforation bronchique, pneumothorax.

Les insuffisances rénales aiguës sont la conséquence d'un syndrome des loges (lié à la survenue de brûlures profondes) analogue au syndrome de Bywaters (crush syndrome) et responsable de l'apparition d'une rhabdomyolyse. Le tableau est aggravé par la constitution d'un troisième secteur (choc hypovolémique) ainsi que par l'apparition d'une acidose et d'une hyperkaliémie.

Les lésions qui engagent le pronostic fonctionnel (séquelles)
Les séquelles neurologiques sont fréquentes et polymorphes. Elles sont liées au passage du courant électrique au niveau des cellules cérébrales, à un traumatisme crânien associé, ou aux séquelles d'une anoxie cérébrale par arrêt respiratoire (hémiplégie, comitialité, syndrome pyramidal ou extra pyramidal, syndrome cérébelleux...). On retrouve également des lésions médullaires ou des lésions des nerfs périphériques (déficits moteurs, paresthésies, dysesthésies).

Les séquelles neurosensorielles peuvent être visuelles (atteinte directe du globe oculaire, cataracte) ou auditives (traumatismes tympanique ou labyrinthique par déflagration ou par passage du courant).
Les séquelles psychologiques constituent un tableau qui est proche du syndrome subjectif des traumatisés crâniens. On retrouve le syndrome de stress post-traumatique (PTSD) qui peut également se rencontrer chez les témoins de l'électrisation. Ces pathologies posent le problème de la réinsertion socioprofessionnelle des patients.

Les séquelles cardio-vasculaires sont représentées par les infarctus séquellaires, l'aggravation d'une thrombose coronaire ou la survenue de troubles du rythme cardiaque.

Les séquelles digestives sont rares (perforations d'organes creux, pancréatites).
Les séquelles cutanées peuvent être fonctionnelles ou esthétiques. Les brûlures graves posent de difficiles problèmes (brides, cicatrices rétractiles, lésions tendineuses complexes, séquelles d'amputations). Ces lésions n'ont pas de caractère spécifique.

Les séquelles orthopédiques ne présentent pas non plus de particularités.

Conduite à tenir initiale
Le dégagement de la victime doit être aussi rapide que possible puisque la durée du passage du courant conditionne l'importance des lésions (W=I2.R.t). Il faut cependant avoir constamment à l'esprit le risque de suraccident (électrisations collectives) et s'interdire tout contact avec la victime tant que la coupure de courant n'a pas été effectuée. Enfin, si l'électrisé est resté agrippé au conducteur, il faut penser à prévenir sa chute et à ne pas sous-estimer le risque de traumatisme associé si la chute n'a pu être évitée.

En cas d'accident en milieu domestique, l'électricité doit être coupée (disjoncteur, interrupteurs, débranchement de la prise incriminée, retrait des fusibles). S'il est impossible de couper le courant la victime devra être dégagée à l'aide d'un objet sec et non-conducteur (manche à balai).

En cas d'accident en milieu professionnel, l'électricité doit être impérativement coupée par des personnels habilités et compétents (agents EDF, SNCF, RATP ou Sapeurs Pompiers) s'il s'agit de haute tension. Dans le cas d'une ligne à basse tension tombée au sol, l'utilisation d'une perche isolante n'est possible que si on est bien sur qu'il s'agit effectivement de basse tension.
Dès la coupure du courant, les gestes élémentaires de survie doivent être réalisés par les témoins (mise en PLS d'une victime inconsciente, ventilation au bouche à bouche d'une victime qui ne respire pas, ventilation artificielle et massage cardiaque externe en cas de pouls absent).

Régulation médicale
Le SMUR sera engagé sur tout accident électrique à haute tension, ainsi que sur les accidents électriques à basse tension responsables d'atteintes des fonctions vitales (troubles de la conscience, symptomatologie cardio-respiratoire).
Le médecin généraliste de garde sera engagé dans les autres cas (accident à basse tension sans atteinte initiale des fonctions vitales) à condition qu'il dispose d'un électrocardiographe (ou d'un scope). En cas d'anomalie du tracé cardiaque le transport se fera vers une unité de soins intensifs et sera médicalisé (monitorage cardiaque).
L'hospitalisation sera systématiquement indiquée en cas de tension supérieure à 380 V, de troubles de l'ECG et de la présence de tout signe ou symptôme anormal lors de l'examen clinique. La femme enceinte, même asymptomatique, sera également hospitalisée en raison du risque d'atteinte foetale.

Conduite à tenir SMUR
Le traitement pré-hospitalier
Dès l'abord de la victime il faut apprécier l'état des fonctions vitales (conscience, ventilation, circulation). Le bilan lésionnel cherchera les brûlures et à localiser les points d'entrée et de sortie du courant électrique. Les lésions associées (traumatismes) seront également recherchées. La surveillance électro-cardioscopique permanente est essentielle et un tracé ECG initial sera réalisé systématiquement.

En cas de détresse vitale
L'arrêt cardio-respiratoire justifie la mise en route immédiate d'une réanimation cardio-pulmonaire de base par les premiers témoins (importance de la formation secouriste). La réanimation spécialisée sera entreprise dès que possible, avec réalisation d'un choc électrique externe immédiat en cas de FV (intérêt des défibrillateurs semi-automatiques).

Les brûlures graves sont évaluées par la "règle des 9" de Wallace en sachant que cette méthode sous-estime largement les lésions profondes des brûlures électrothermiques. Un abord vasculaire par deux voies veineuses périphériques de bon calibre est réalisé, permettant un remplissage vasculaire précoce (Ringer-Lactate) sur la base de 4 ml par kg par pourcentage de surface corporelle brûlée au cours des 24 premières heures, la moitié de ce volume devant être administrée pendant les 8 premières heures.
La sédation-analgésie est indispensable et la ventilation contrôlée est indiquée d'emblée si le pourcentage de surface corporelle brûlée atteint 60 %.
Le traitement local initial se réduit à l'emballage des lésions (champs stériles) et à la lutte contre l'hypothermie (couverture isotherme).

En l'absence de détresse vitale
Le recueil anamnestique est essentiel auprès de la victime et des témoins. Un accident sérieux peut se traduire par une perte de connaissance initiale à rechercher systématiquement à l'interrogatoire. La possibilité de survenue d'une arythmie ventriculaire après un intervalle libre impose par ailleurs une surveillance continue de tout électrisé.

Le traitement et la surveillance hospitalière
Selon la gravité et la nature des lésions, l'orientation de la victime se fera vers une unité de soins intensifs cardiologiques (absence de lésions cutanées) ou vers un centre de grands brûlés (brûlures graves).
La surveillance de base repose sur le monitorage cardiaque permanent avec une surveillance biologique sur 48 heures en cas d'anomalie électrique retrouvée sur l'ECG. Le traitement des brûlures graves nécessite la poursuite du remplissage vasculaire avec alcalinisation prudente afin de prévenir la survenue d'une insuffisance rénale. Le recours à la chirurgie dans les premières heures (incisions de décharge) peut parfois être indiqué lors de l'apparition de lésions compressives (syndrome des loges). Un bilan radiologique sera bien sur effectué en fonction des circonstances de l'accident.
Un avis ophtalmologique sera demandé en cas de trajet céphalique du courant (risque d'atteinte oculaire).

Conclusion
Rôle fondamental des mesures de prévention des accidents électriques dans le cadre des accidents du travail (professions exposées) et en ce qui concerne les accidents domestiques (enfants).
Importance du bilan hospitalier systématique à la recherche de lésions neurologiques, neurosensorielles, cardio-vasculaires, musculaires, rénales et osseuses, face à une situation où l'état cutané ne permet pas d'apprécier la gravité et l'étendue réelle du problème.
Bon pronostic des arrêts circulatoires rencontrés lors des accidents d'électrisation (FV) à condition que la chaîne des secours soit efficace (formation du public, qualité de l'alerte, démocratisation des DSA).
Voir aussi : Electrisations - Electrocutions #1

Références bibliographiques
Barriot P., Maire B., Weber M. Réanimation préhospitalière, Éditions Frison-Roche, Paris 1995
Carli P., RIOU B. Urgences Médico-chirurgicales de l'adulte, Arnette, Paris 1992
Gueugniaud P.Y., Vaudelin G., Bertin-Maghit M., Petit P. Accidents d'électrisation, in Conférences d'actualisation 1997,
39e Congrès national d'anesthésie et de réanimation, 1997, Elsevier, Paris et SFAR.
Revue de la littérature à propos d'un cas d'électrisation d'une femme enceinte
Statistiques des accidents électriques
Kubler L. Thèse : Electrisations caractéristiques de la foudre


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