Hypothermies accidentelles
Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mai 1999
Mises à jour :
- septembre 2000
- mai et juillet 2002
- février 2005
- janvier 2006
On parle d'hypothermie en dessous de
35 degrés Celsius
95 degrés FahrenheitLe seuil de gravité se situe aux environs de
32 degrés Celsius
90 degrés FahrenheitLes températures basses se mesurent à l'aide d'un
thermomètre spécifique
1 - Régulation thermique
11 - La thermogénèse
La chaleur est un sous-produit du métabolisme cellulaire :
- production constante par le foie et le coeur,
- épisodique par les muscles.
Les apports externes
- radiation : soleil,
- conduction : contact avec un solide chaud,
- convection : contact avec un fluide chaud,
- rôle des vêtements.
12 - La thermolyse
- par radiation,
- par conduction : contact avec un solide froid,
- par convection : air en mouvement (vent), eau,
- par évaporation : sueur, air expiré
13 - Régulation
Rôle du système nerveux :
- récepteurs cutanés et centraux (hypothalamus),
- centres hypothalamiques,
- effecteurs : activité musculaire, ventilation pulmonaire, circulation cutanée (vasoconstriction, vasodilatation).
Rôle des glandes endocrines :
- surrénale : froid -> secrétion cortisol et adrénaline,
- thyroïde : froid -> secrétion
14 - Mise en jeu
Lutte contre le froid :
- augmentation des phénomènes d'isolation : vasoconstriction cutanée, horripilation,
- augmentation de la thermogénèse : augmentation de tous les métabolismes et en particulier de l'activité musculaire,
- mécanismes comportementaux : vêtements, chauffage.
Lutte contre le chaud :
- vasodilatation cutanée,
- sudation/évaporation
- hyperventilation
- mécanismes comportementaux : vêtements, ombre.
2 - Etiologies des hypothermies
21 - Hypothermies accidentelles : dans ce cas les défenses du sujet entrent en jeu mais sont dépassées par la persistance de l'exposition au froid, comme dans le cas de la haute montagne ou des naufragés.
La Commission Internationale de Secours Alpin (CISA) a validé la classification en 5 stades des hypothermies:
35-32
32-28
28-24
24-15?
< 15?
22 - Hypothermies des intoxications et des comas : dans l'intoxication barbiturique l'hypothermie est due à l'inhibition des mécanismes thermorégulateurs.
23 - Hypothermie et plongée sous marine
Les pertes caloriques se font principalement par convection par la peau et la respiration.
Pertes cutanées dans l'eau : 25 fois plus que dans l'air.
Par conduction du corps vers la couche d'eau environnante puis par convection de cette couche à l'eau. La perte est de l'ordre de 85 kcal/heure/m2/degré sachant que le point de neutralité thermique dans l'eau est de 33°.
Pertes cutanées en caisson hyperbare : la perte est de l'ordre de 2 kcal/heure/m2/degré sachant que le point de neutralité thermique dans l'air est de 25°.
Pertes respiratoires en plongée : elles sont fonction du débit de la ventilation et de la masse volumique des gaz (qui augmente avec la profondeur de plongée). A la surface les pertes sont d'environ 10 kcal/heure, elles augmentent de 10 kcal/10 mètres. La détente des gaz entraine une baisse de leur température de 5 à 10 degrés.
La prévention des pertes caloriques fait appel aux combinaisons en néoprène (diminution de leur épaisseur lors de la plongée), aux combinaisons sèches, aux combinaisons avec circulation d'eau chaude, au réchauffement des gaz inhalés.
3 - Clinique
31 - Modifications neurologiques
Obnubilation, désorientation, agitation. Le coma est constant lorsque la température est inférieure à 28 degrés. Les réflexes ostéotendineux sont vifs jusqu'à 30 degrés puis s'abolissent progressivement. Les pupilles sont en myosis puis en mydriase (hypothermie profonde).
32 - Modifications cardio-circulatoires
Elles font la gravité des hypothermies profondes.
Le pouls reste régulier jusqu'à 31 degrés puis se ralentit et devient imperceptible.
L'abaissement du débit cardiaque dépend de la bradycardie, de l'hypovolémie par fuite liquidienne (oedèmes pulmonaire, périvasculaire cérébral, sous-cutané) et de la gène à l'éjection ventriculaire (vasoconstriction périphérique, hyperviscosité sanguine).
Modifications électro-cardiographiques:
- bradycardie en général insensible à l'atropine
- allongement du PR et de QT
- troubles de la repolarisation
- onde J d'Osborn
- troubles du rythme auriculaires, jonctionnels et ventriculaires (FV)33 - Modifications respiratoires
Le rythme respiratoire est accéléré jusqu'à 33 degrés, puis de apnées surviennent avec au maximum un arrêt respiratoire.
L'hypoxémie est due à une hypoventilation alvéolaire avec altération du surfactant, diminution de la diffusion alvéolo-capillaire, déplacement de la courbe de dissociation de l'oxy-hémoglobine vers la gauche (diminution du relargage de l'oxygène au niveau tissulaire) ainsi qu'à l'oedème pulmonaire.
Le froid ralentit le métabolisme cellulaire et donc la production de CO2, tandis que l'hypoventilation augmente la capnie.
34 - Modifications biologiques
Acidose métabolique, parfois acidose respiratoire ou mixte.
Hyperglycémie, insuffisance rénale fonctionnelle
Variabilité des taux de la kaliémie : une kaliémie élevée est de mauvais pronostic.
Amylasémie augmentée, pancréatite aiguë fréquente
Thrombopénie
Recherche systématique d'une rhabdomyolyse
4 - Mise en condition
- soustraire le sujet à l'atmosphère froide,
- enlevant les vêtement mouillés ou humides,
- isoler dans une couverture plus couverture de survie. On utilisera toutes les méthodes de réchauffement externe disponibles sur place (bouillottes sur les gros troncs artériels, couverture chauffante),
- si possible les solutés seront également réchauffés (réchauffement interne),
- assurer la liberté des voies aériennes supérieures,
- humidifier l'oxygène,
- mise en place d'un accès veineux (rendu difficile par la vasoconstriction intense).
5 - Evolution
Non traitée, pas d'amélioration
Sous traitement : amélioration neurologique et cardiovasculaire.
Des complications peuvent survenir
- insuffisance ventriculaire gauche au cours du réchauffement
- fibrillation ventriculaire entre 28 et 34 degrés
- thromboses périphériques (hémoconcentration, augmentation de la viscosité sanguine)
- pneumopathies (augmentation de la viscosité des sécrétions, altération de la mobilité ciliaire)
- pancréatite aiguë hémorragique
- nécrose myocardique
- arrêt circulatoire
- rhabdomyolyse et insuffisance rénale
6 - Traitement
Recommandations extraites de la publication de Durrer B. (voir références ci-dessous)
Hypothermie stade 1
Donner des boissons chaudes, couvertures.
Hypothermie stade 2
Boissons chaudes si possible, évacuation douce en mobilisant le moins possible.
Hospitalisation en unité de soins intensifs -> réchauffement externe. Si inefficace, hémodialyse.
Hypothermie stade 3
Transport attentif pour éviter l'apparition de trouble du rythme.
L'intubation trachéale, indiquée s'il existe un encombrement respiratoire, pose un réel problème car elle nécessite un abord veineux -> voie veineuse centrale.
Hospitalisation en unité de soins intensifs -> réchauffement externe. Si inefficace, hémodialyse.
Hypothermie stade 4
Intubation trachéale, ventialtion contrôlée et massage cardiaque externe.
Choc électrique externe si fibrillation ventriculaire.
7 - Arrêt circulatoire et hypothermie
En dessous de 28 degrés, inotropes et cardioversion sont en général inefficaces.
En cas de défaillance cardio-circulatoire, l'intubation trachéale, la ventilation et le massage cardiaque externe s'imposent de façon prolongée pendant le réchauffement jusqu'au retour à une température compatible avec une reprise de l'activité cardiaque.
Au cours du réchauffement un collapsus brutal est possible, secondaire à la chute des résistances périphériques. Il doit être traité par remplissage.
Avant tout, il faut savoir diagnostiquer l'AC chez un sujet en hypothermie profonde et entreprendre la RCP au moindre doute car l'activité hémodynamique peut être imperceptible.
Les éléments suivants caractérisent ce contexte :
- l'hypothermie augmente la tolérance cérébrale à l'anoxie (15 min à 25 °C, 30 min à 20 °C, 60 min à 15 °C). Dans ce cas la réanimation doit être prolongée jusqu'au réchauffement,
- la fréquence du MCE et la ventilation doivent être réduites (divisées par 3) devant un AC en hypothermie majeure (< 28 °C),
- la FV justifie un choc électrique externe. Elle peut être réfractaire au CEE si la température corporelle est inférieure à 30 °C. Certains auteurs proposent alors l'injection de brétylium
- devant un AC en hypothermie profonde le réchauffement interne actif s'impose (réchauffement des gaz inspirés, irrigation pleurale et/ou péritonéale de liquide réchauffé). La CEC dont le rendement maximal est de 10-15 °C/heure a l'énorme avantage d'éviter de poursuivre le massage cardiaque, puisqu'elle permet une assistance circulatoire.
8 - Médicaments et hypothermie
81 - Médicaments susceptibles d'agraver une hypothermie
- Médicaments perturbant la thermorégulation centrale :
- Neuroleptiques : diminution du frissonnement, actions sur les centres thermorégulateurs,
- Barbituriques et benzodiazépines : dépression du système nerveux central.
- Médicaments limitant la vaso-constriction :
- Antihypertenseurs à action vasculaire : alpha-bloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII
- Vasodilatateurs : dérivés nitrés
- Anti-thyroïdiens de synthèse
Diminution du métabolisme basal induisant une diminution de la production de chaleur.
82 - Médicaments pouvant induire une hypothermie
Neuroleptiques qui favorisent les dysrégulations thermiques que ce soit dans des conditions normales ou en cas d'épisode de grand froid.
83 - Médicaments affectés par la vasoconstriction
- Médicaments à faible marge thérapeutique : sels de lithium, digoxine, certains anti-épileptiques (carbamazépine, acide valproïque, phénobarbital, phénitoïne)
- Médicaments dont l'absorption peut être modifiée : patch (dérivés nitrés, fentanyl), médicaments administrés par voie sous-cutanée
84 - Médicaments pouvant indirectement agraver les effets du froid
Médicaments agissant sur la vigilance : sédatifs, benzodiazépines, opioïdes
Si une adaptation posologique est nécessaire, il convient de ne l'envisager que sur avis médical.
Source :
Page web AFSSAPS
Document AFSSAPS (pdf)
Sources bibilographiques, liens web
Deny N., Urgences Médico Chirurgicales de l'Adulte, pp671-76, Ed. Arnette.
Barois A., Hypothermie, Les Urgences, pp 761-65, Ed. Maloine.
Alquier Ph., Thermorégulation, échanges thermiques en plongée. DIU de médecine hyperbare - Angers
Site de la Fédération Française de Montagne et d'escalade: page consacrée à l'exposition au froid.
Durrer B., Brugger H., Syme D., The medical on site treatment of hypothermia, 1998
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