Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en septembre 2000
Mise à jour en mai 2002
Mis à jour le 28/07/06

Le mal aigu des montagne (MAM) est susceptible de concerner toutes les personnes qui pratiquent la montagne et ce :
- quelle que soit leur condition physique préalable,
- dès 2000 à 2300 mètres d'altitude mais plus souvent à partir de 3000 mètres.

Le mal aigu des montagnes
Physiopathologie
L'hypoxémie
L'altitude s'accompagne d'une diminution de la pression barométrique, elle même responsable d'une diminution de la pression partielle en oxygène (2 mm de Hg pour 100 mètres d'élévation) et donc d'une hypoxémie hypobare : la tolérance à l'exercice est réduite en altitude et les exercices aggravent l'hypoxémie de repos.
En réponse à cette hypoxémie on observe :
- une polypnée responsable d'une hypocapnie et donc d'une alcalose respiratoire elle même source d'une réduction de la ventilation et d'une élimination rénale accrue de bicarbonates (HCO3-).
- une tachycardie sinusale et augmentation initiale du débit cardiaque (adaptation rapide et temporaire),
- diminution d'affinité de l'hémoglobine pour l'O2 se traduisant par une augmentation de la P50,
- une augmentation du volume sanguin cérébral par vasodilatation hypoxique probablement plus intense que la vasoconstriction hypocapnique.
- polyglobulie : adpatation permanente contribuant de façon importante à la restauration de l'apport d'O2 aux cellules. Le pouvoir oxyphorique du sang peut ainsi passer de 200 ml d'O2 par litre à 250-260 ml.
Enfin, il semble que les chémorécepteurs s'adaptent à une PCO2 sanguine plus basse.
L'acclimatation
La réponse à ces changements débute en 24 à 36 heures par la réponse rénale à ces modifications, c'est ce que l'on nomme l'acclimatation. On observe une élimination rénale accrue des bicarbonates (HCO3-) qui tend à ramener le pH vers des zones physiologiques : l'hypoxémie diminue et les symptômes du mal aigu des montagnes disparaissent.
On comprend ainsi l'intérêt de la progressivité de l'ascension : laisser le temps aux réponses physiologiques de se mettre en place.

Clinique
La symptomatologie débute dans les 24-36 premières heures, pour une altitude de 2500 à 3000 mètres : elle correspond à la période initiale d'alcalose respiratoire non compensée.
On note habituellement les signes suivants :
- céphalées, irritabilité, difficulté de concentration,
- nausées, anorexie,
- insomnie,
- vertiges.

"J'insisterai volontiers dans les signes de début du MAM avec OCHA sur les troubles du comportement, les difficultés relationnelles mais aussi les erreurs de jugement qui font réaliser des fautes graves aux alpinistes.
On voit très souvent des erreurs d'itinéraires, des décisions abberrantes , des désencordements intempestifs, responsables d'accidents aux conséquences graves.
Des études comparatives de la performance intellectuelle comme de l'habileté motrice ont objectivé une baisse notable des ces deux paramètres en hypoxie."
Dr Pierre BELLEUDY
Médecin fédéral FFME

A un stade de gravité ultérieur on note:
- des céphalées résistantes au traitement symptomatique (acide acétylsalicylique-AAS)
- des vomissements.
Le stade suivant comporte:
- asthénie importante,
- dyspnée de repos,
- oligurie.

Traitement
Il est d'abord préventif

Contre-indiquer des altitudes de plus de 2000 mètres pour les patients présentant une pathologie responsable d'une hypoxémie avérée ou potentielle ou mal équilibrée : insuffisance respiratoire chronique, asthme au froid, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, anémie, hémoglobinopathie, thalassémie.

Il convient également de contre-indiquer ces altitudes chez l'enfant : voir à ce sujet l'article sur le site de la FFME (Fédération Française de Montagne et d'Escalade)

Repos et prise de boissons sont indiquées jusqu'à ce que l'acclimatation soit complète.

L'acétazolamide (Diamox®) est débuté 24 à 48 heures avant une ascension pour les personnes susceptibles de développer les symptômes. A noter que le diamox® a l'AMM pour cette indication. La posologie est de 1/2 comprimé à 250 mg 2 fois par jour:
- action diurétique diminue la pression du liquide céphalo-rachidien,
- élimination accrue des bicarbonates ramène plus rapidement le pH sanguin à la normale.
Effets secondaires : dysesthésies, fatigue anormale liée à la déshydratation, et complications : allergie aux sulfamides, crise de colique néphrétique, infection urinaire. Ce médicament doit être prescrit par un médecin qui s'assurera de l'absence de contre-indications.

Traitement curatif

* L'acide acétylsalicylique est efficace sur les symptômes les plus bénins.
Si ce n'est pas le cas, il convient de contre-indiquer la poursuite de la marche et se reposer.
* Oxygénothérapie
* En cas de symptômes plus sévères ou de non régression de la symptomatologie au delà de 72 heures, il convient de redescendre.
* En l'absence d'amélioration, il faut discuter l'indication du caisson hyperbare.

L'oedème pulmonaire de haute altitude
Il concerne 0,5 à 2% des sujets au-dessus de 3000 m et survient dans les 12 à 96 heures. Sans traitement la mortalité est de 40%. Il s'agit d'un OAP non cardiogénique dont la symptomatologie n'est pas différente de celle de l'OAP dit cardiogénique.
La physiopathologie de l'oedème pulmonaire de haute altitude (high-altitude pulmonary edema - HAPE) fait intervenir une altération de la membrane alvéolo-capillaire, secondaire à une vasoconstriction pulmonaire intense et augmentation de la pression capillaire. L'oedème pulmonaire est constitué d'un liquide riche en protéines parfois hémorragique.

Clinique
En plus de la symptomatologie du mal des montagnes, on observe :
- fièvre modérée,
- toux,
- dyspnée de repos.
L'examen révèle :
- cyanose,
- polypnée,
- crépitants.

Traitement
Repos, oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes inférieures.
Le caisson hyperbare est indiqué en urgence si la descente ne peut avoir lieu immédiatement.

L'oedème cérébral de haute altitude
Concerne des ascensions au delà de 3600 à 4600 mètres et survient dans les 24 à 48 heures. On observe un tableau d'hypertension intracrânienne, des troubles de conscience ainsi que des déficits neurologiques focaux. Sur le plan anatomo-pathologique on observe des lésions endothéliales vasculaires avec thromboses et hémorragies, un oedème cérébral et pulmonaire.

Clinique
Nausées, vomissements et céphalées doivent faire évoquer le diagnostic.
L'augmentation de la pression intra-cranienne peut provoquer convulsions, coma et décès.

Traitement
Repos, oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes inférieures.
Le caisson hyperbare est indiqué en urgence si la descente ne peut avoir lieu immédiatement.

Références bibliographiques
Jenkins JL., Mal des montagnes, in Médecine d'Urgence, pp 522-526, 1998, Masson Ed.

Liens web
Conseils médicaux de la FFME en vue de l'ascension du Mt Blanc.
Chapitre médical du site de la Fédération Française de Montagne et d'Escalade
Département de Médecine et de Traumatologie de Montagne de l'Hôpital de chamonix

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