MORSURES, PIQURES, ENVENIMATIONS


Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en juin 1999
Revu en juillet 1999
Mises à jour :
- avril 2000
- Août 2004
- Mars 2007
- Août 2009 (Tiques, Dr M. Jankowiak)



Deux types de lésions peuvent résulter du contact avec un animal venimeux:
- effets directs du poison
- effets indirects par hypersensibilité
Trois groupes d'animaux sont responsables de 90 % des accidents mortels:
- les hyménoptères
- les araignées
- les serpents


Serpents
10% des morsures sont suivies d'une envenimation.
10% des envenimations sont graves.

L'absence d'oedème 2 heures après la morsure écarte en principe l'envenimation.
Le venin combine en général plusieurs actions:
- troubles de la perméabilité vasculaire
- paralysie par atteinte de la jonction neuro-musculaire
- hémolyse
- trouble de la coagulation
- troubles du rythme, hypotension
En Europe occidentale, seule la vipère (aspic et bérus) est venimeuse.


Vipère Aspic

Viper Bérus

Les couleuvres, serpents souvent agressifs, ne sont pas venimeuses à l'exception de la couleuvre de Montpellier mais ses crochets très en arrière ne permettent pas l'injection de venin.
La présence de germes sur la peau du sujet ou dans la bouche du serpent peut entrainer de sérieuses infections des tissus localement nécrosés.

Signes locaux : grade I
La trace des crochets est bien visisble au début: 2 effraction cutanées punctiformes espacées de 5 à 10 mm (parfois une seule en cas de morsure tangentielle).
Un oedème apparait rapidement, remaniant la zone mordue. L'oedème est maximum en 3 à 6 heures, pouvant être très extensif. C'est l'oedème qui signe l'envenimation.
La peau est froide, ecchymotique, purpurique, on observe souvent des phlyctènes.
La douleur est constante mais d'intensité variable.
Les complications locales (nécrose) sont rares.

Conduite à tenir
Traitement de premier secours
- calmer et allonger le patient
- désinfection de la plaie avec un antiseptique (Dakin®, Bétadine®)
- pansement modérément compressif
- immobilisation du membre atteint
- pas de garrot car agrave les lésions locales
- réfrigération locale: ralenti la dissémination, antalgique, inhiberait l'action nécrosante de enzymes, peut agraver les lésions d'ischémie.
- pas de débridage des plaies (nécrose, infection)
- pas de succion: retire peu de venin, risque si plaie buccale (le venin est inactivé dans le tube digestif).
- destruction du venin par la chaleur (bout de cigarette)
- l'aspivenin serait peu utile

Traitments médicaux
- anxyolyse par benzodiazépine
- antalgiques paracétamol,
pas d'aspirine
- ATB anti-anaérobie: péni G 3 à 6 millions d'unités
- gamma-globuline anti-tétaniques
- traitement d'un choc anaphylactique


Signes régionaux : grade II
Correspondent à l'extension de l'oedème.
Conduite à tenir
Traitements de premier secours:
Idem à grade I
Traitments médicaux
Idem à grade I plus solumédrol® 20 mg ??
Traitement spécifique
Une immunothérapie est disponible contre le venin des vipères aspis, berus et ammodytes
- Viperfav® [fragments F(ab')2 d'immunoglobulines équines] à administer en IV, disponible à l'hôpital.
La dose initiale chez l'adulte et chez l'enfant, quels que soient l'âge et le poids, est identique.
Le produit se présente sous forme de 2 seringues pré-remplies de 2 ml soit une dose totale de 4 ml à diluer dans 100 ml de sérum physiologique. La perfusion se fera à la vitesse de 15 gouttes/mn ou 50 ml/heure sous surveillance.
Une 2° dose peut être utile 5 heures après en fonction de l'évolution clinique.
Contre-indication: antécédents connus aux protéines hétérologues d'origine équine. Cette contre-indication est relative si l'envenimation présente un risque vital, à condition de pouvoir mettre en place le traitement d'un éventuel choc anaphylactique.
[Source: Document Aventis Pasteur MSD, Information Médicale concernant Viperfav® au 04 37 28 43 33]
- Ipser Europe Pasteur® diponible en pharmacie de ville, administration SC ou IM.


Signes généraux : grade III
Troubles digestifs: fréquents, précoces à type de nausées, vomissements, plus rarement douleurs abdominales et diarrhée.
Troubles neurologiques: angoisse, agitation parfois somnolence ou crises convulsives et coma.
Hyperthermie à 38°5 en dehors de toute complication infectieuse.
Hypotension en général modérée. Cependant on peut observer une grande insuffisance circulatoire chez l'enfant ou en cas d'envenimation traitée tardivement. Les hypotensions précoces sont dues aux substances vasoactives (histamine, bradykinine libérées à partir des tissus envenimés). Les hypotensions tardives sont dues à une déshydratation extra-cellulaire (oedème, diarrhée).
Toubles cardiaovasculaires: troubles de la repolarisation (hypovolémie, microthromboses)
Hémolyse et CIVD dans les formes graves.

Conduite à tenir
Traitement de premier secours:
Idem à grade I
Traitement médicaux:
Idem à grade II
Traitement spécifique
Immunothérapie
Traitement des troubles hémodynamiques


Hyménoptères (guêpes, abeilles, fourmis)
[Hyménoptère : insecte possédant 2 paires d'ailes solidaires pendant le vol]
Le venin d'abeille ou de guêpe est hémolytique, neurotoxique et possède une action histaminique.
L'abeille porte un aiguillon barbelé qui reste fixé dans le derme après la piqûre, provoquant la mort de l'animal. La guêpe, au contraire, possède un aiguillon peu barbelé et peut donc piquer plusieurs fois.
Réaction locale :
- Douleur aiguë
- Erythème
- Gonflement local
- Prurit intense.
Dans les tissus mou l'oedème peut être très intense (paupières, OGE); en cas d'inhalation, on s'expose à un oedème pharyngo-laryngé.
Réaction générale :
Chez les individus sensibilisés, une seule piqûre peut provoquer un choc anaphylactique.

Conduite à tenir
En cas de réaction locale
- Rechercher le dard et l'enlever en ayant soin de ne pas presser la glande pour ne pas disséminer plus de venin.
- Désinfection locale.

En cas de réaction générale
- L'adrénaline constitue la drogue d'urgence.
- En attendant les secours médicalisés, il faut utiliser les kits d'adrénaline injectable (Anahelp®, Anakit®) qui permettent l'administration sous-cutanée ou intra-musculaire.
- En cas de trouble hémmodynamique, l'adrénaline sera administrée en titration : ampoule à 1 mg, ramenée à 10 cc, injecter millilitre par millilitre par voie intra-veineuse jusqu'à obtention de l'effet recherché.
- Solumédrol® 1 mg/kg, dont l'efficacité n'est pas immédiate,

En cas de détresse respiratoire
- Intubation orotrachéale : difficultés potentielles du fait de l'oedème (penser à utiliser une sonde de calibre inférieur au calibre théorique).
- La trachéotomie peut s'imposer.

Recommandations de l'Institut de Veille Sanitaire (France) - Août 2004
- Les personnes allergiques doivent posséder un kit d'adrénaline injectable, prescrit par un médecin et utilisable par le patient lui même ou par son entourage.
- Limiter les activités extérieures comportant un risque : pique-nique, promenade près des zones d'apiculture.
- Eviter l'usages des parfums et eaux de toilette qui attirent les insectes.
- Porter des vêtements couvrant et de couleur claire : les couleurs sombres attirent les insectes piqueurs.
- Faire détruire nid de guèpes à proximité d'une habitation. La loi interdit de détruire un essaim d'abeille : il convient de contacter un apiculteur qui se fera un plaisir de le récupérer
. Site du Groupe de Défense Sanitaire des Abeilles d'Ille et Vilaine


Araignées
La morsure de nombreuses araignées est localement irritante et plusieurs espèces peuvent déclencher une intoxication grave voire mortelle.
Les araignées venimeuses les plus nombreuses sont du genre Latrodectus. C'est la femelle du Latrodectus Mactans ou veuve noire qui mord l'homme. Le venin provoque des spasmes musculaires, une hyperactivité du système nerveux autonome, une vasoconstriction et une HTA.
En France, la morsure d'araignée est peu dangereuse, on distingue:
- l'épeire ou grande araignée des caves
- la tégénaire ou araignée domestique
- la malmignatte de Provence (Latrodectus Mactans Tredecim Gutatus) peut être responsable d'envenimation importante : c'est une araignée de 1 cm, à l'abdomen globuleux noir avec des points rouge vif.

Conduite à tenir
Antalgiques dont opiacés dans les morsures d'araignée exotiques.


Scorpions
Font partie des arachnidés, on en trouve 2 espèces en France:
- le petit scorpion noir: 5-6 cm de long, vit dans les caves et les pièces sombres, sa piqûre provoque un érythème peu douloureux
- le scorpion jaune: 10 cm, vit dans la campagne sous les pierres sèches, activité surtout nocturne, signes locaux plus importants, possibilité de signes généraux (possiblement dûs à l'angoisse)
Conduite à tenir
Désinfection, glaçage, antihistaminiques.


Chenilles processionnaires
Effet très urticariant, nécéssitent une décotamination par lavage et application d'une pommade aux corticoïdes: régression des lésion en 1 à 2 jours.
Gravité des lésions cornéennes.


Tiques
Elles se fixent par leur rostre. En présence de tique fixée à la peau, il faut retirer le plus rapidement possible par une tehcnique mécanique (pince fine, tire-tique). Le risque de transmission de la maladie de Lyme (ou Borreliose de Lyme) dépend du taux d'infestation des tiques et du temps d'attachement de la tique à la peau. En France, ce risque existe dès les premières heures d'attachement et s'accroit avec le temps, il est élevé dès la 48ème heure.


Source : Conférence de Consensus - Philippe Parola

Il est déconseillé de retirer une tique avec des substances "chimiques" (alcool, ether, vaseline, essence ...) en raison du risque de régurgitation de la tique, augmentant le risque de transmission de Borrelia.
Transmission exceptionnele de paralysie ascendante et polyradiculonévrite.


Vives, raies, rascasse
Douleur vive croissante, parfois intolérable, oedème dur parfois hémorragique. Venins thermolabiles.
Xylocaïne à 1% au niveau de la piqure, ATB et gammaTS

Méduses
Sont urticariantes avec parfois malaise général, crampes. Ablation des filaments adhérents à la peau par frottage avec du sable sec, pommade CTC, antalgiques, antihistaminiques.


Bibliographie
Serve F., Morsures de serpents en France, Urgences médico-chirurgicales, pp 805-8
Site de l'Institut Pasteur et aussi le résumé d'une publication sur l'utilité de l'immunothérapie antivenimeuse
Borréliose de Lyme, Conférence de Consensus (13/12/2006), Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française.

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