La noyade est une asphyxie aiguë par inondation broncho-alvéolaire consécutive à une immersion ou à une submersion. C'est une urgence respiratoire et cardiocirculatoire responsable de 1700 à 1800 décès par an en France. C'est la 3° cause de mortalité chez l'adulte et une des principales causes de mortalité accidentelle chez l'enfant de moins de 15 ans et c'est la première chez l'enfant de moins de 4 ans. Comme tous les accidents chez l'enfant, les noyades sont plus fréquentes chez le garçon.

Submersion primitive, noyade vraie, noyade primitive
C'est le cas du nageur ou du plongeur expérimenté submergé par épuisement ou du nageur chez qui survient une défaillance technique. Dans les 2 cas, il y a d'abord une lutte intense puis une asphyxie progressive : la syncope est donc secondaire.

Syncope primitive, hydrocution, water schock, noyade secondaire
La syncope est le premier élément qui est responsable de la noyade.
Les causes de cette syncope sont nombreuses :
- Choc traumatique qu'il survienne au niveau épigastrique, oculaire, génital, rachidien (les plongeons en sont souvent la cause),
- Syncope réflexe d'origine muqueuse par irruption d'eau dans le carrefour pharyngo-laryngé ou sur la muqueuse nasale (chute verticale dans l'eau),
- Inhibition émotive : noyade par panique même en eau peu profonde, se rencontre surtout chez l'enfant. Favorisé par la fatigue, période post-prandiale,
- Choc allergique soit par l'eau froide (urticaire au froid, cryoglobulines), par végétaux aquatiques (algues, plancton), par hydroallergie. Les sujets présentant un urticaire après les bains doivent être considérés comme sujets à risque,
- Choc thermique ou syncope thermo-différentielle qui représente la cause la plus fréquente des noyades secondaires. Elle est due à une vasoconstriction brutale responsable d'une surcharge de la circulation de retour, survenant après une vasodilatation due à l'exposition au soleil, à la période post-prandiale, à la prise d'alcool. Cet accident arrive d'autant plus facilement que la rentrée dans l'eau est brutale,
- Accident de plongée : barotraumatisme, surpression pulmonaire, narcose à l'azote, syndrome d'hyperventilation de l'apnéiste : hyperventilation -> hypocapnie -> perte du stimulus respiratoire alors que l'hypoxie menace -> perte de connaissance -> inhalation lors de la reprise respiratoire,
- Evènement pathologique : crise convulsive.

Phases de la noyade
Apnée réflexe
1 - fermeture de la glotte (spasme laryngé) lors de larrivée du liquide dans la trachée avec bradycardie extrème d'origine vagale pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque (noyé blanc). Si le laryngospasme persiste : noyade à poumons secs.
2 - reprise respiratoire
3 - inondation bronchoalvéolaire avec perte de conscience, convulsions, hypertension, tachycardie, inhilation de particules et/ou de corps étrangers.
Arrêt respiratoire
Arrêt circulatoire

Influence de la nature de l'eau
Ces expériences ont été menées chez le chien
Noyade en eau douce
Elle est hypotonique au plasma et passe à travers la membrane alvéolo-capillaire responsable d'une hypervolémie, d'une hémodilution, d'une HTAP et OAP par surcharge, d'une hémolyse (hyperK+, anémie)
Noyade en eau de mer
Elle est hypertonique (25-30 g/l) avec oedème alvéolaire d'emblée, hypovolémie, hyperosmolarité, troubles de conduction (aumentation du PR, QT, BAV), inefficacité cardiaque progressive.Chez l'homme la différence de tableau clinique en fonction de la nature de l'eau est moins nette.
De toutes façons, on observe :
- un OAP dont la nature est avant tout lésionnelle,
- une hypoxémie,
- une acidose mixte : l'eau de mer hypertonique est à l'origine d'une lésion de la membranne alvéolo-capillaire alors que l'eau douce inactivant le surfactant pulmonaire est responsable de micro-atélectasies diffuses.
Troubles de la mécanique respiratoire:
- un barrage hydrique alvéolaire (tension superficielle X 3) ne pouvant être franchi que par des gaz de pression supérieure à la pression atmosphérique. Cette augmentation de pression superficielle persiste plus longtemps en eau salée (3 h) qu'en eau douce (30 mn)
- chute de la compliance pulmonaire surtout par spasme bronchiolaire.
- vasoconstriction artériolaire pulmonaire avec HTAP.
L'oedème pulmonaire est généralement mixte: lésionnel (avant tout) et hémodynamique .
La présence de particules est à l'origine d'atélectasies et de complications septiques secondaires.

Clinique et paraclinique
Signes respiratoires
La ventilation peut être efficace ou non. Il existe un encombrement intense avec souvent bronchospasme, possibilité de corps étrangers et de vomissements déglutis. L'oedème pulmonaire est toujours présent. La RP montre en général des opacités à prédominance périhilaire.
Signes circulatoires
Soit arrêt, soit collapsus, soit troubles du rythme. Sur l'ECG, on objective des troubles du rythme, des signes d'ischémie.
Signes neurologiques
L'hypoxie génère un oedème cérébral on peut donc observer: obnubilation au coma profond en fonction de la durée de l'anoxie. On peut observer une agitation, une hypertonie, un trismus, des convulsions, un syndrome pyramidal, une hypotonie ou une aréflexie.
Signes digestifs
Vomissements précoces ou tardifs, distension gastrique (eau de la noyade, mouvements de déglutition sous l'effet de l'hypoxie, air du bouche à bouche).
Hypothermie
Elle a plutôt un effet protecteur, est habituelle et dépend de la température de l'eau et de la durée de l'immersion.
Signes humoraux
- toubles hydroélectrolytiques: on observe souvent une hémoconcentration, hyperkaliémie par acidose plus que par hémolyse, ou hypokaliémie par hémodilution et hypothermie,
- acidose mixte,
- hypoxémie,
- hémolyse rare,
- insuffisance rénale rare,
- troubles de la coagulation dorigine multi-factorielle (hypoxie, atteinte de la mb alvéolo-capillaire, hémolyse, sepsis).

Evolution
Ne se conçoit que traitée et surveillée.
Les éléments du pronostic :
Durée de la submersion
la durée maximum compatible avec des possibilités de rescucitation va de 7 à 10 minutes pour les noyades primitives (arrêt 3 à 4 mn après la submersion et lésions nerveuses définitives 3 à 4 mn après l'arrêt circulatoire). Ce délai est diminué de 4 mn en cas d'hydrocution et augmenté en cas d'eau très froide (10 à 30 mn).
Rapidité des premiers secours
Nature de l'eau
Principalement son caractère pollué ou chloré.
Les complications évolutives
Surinfection bronchopulmonaire, syndrome de Mendelson, complications de la réanimation.

Traitement
Il est dominé par la correction sans délai de l'hypoxémie
1 - Les gestes de premier secours
Bouche à bouche ou le bouche à nez (trismus fréquent) après libération de l'air-way (sable, herbes, dentiers).
Massage cardiaque externe de façon simultanée.
Evacuation du contenu gastrique par sonde gastique.
Transfert vers un centre hospitalier par les moyens adéquats.On distingue
Groupe 1: aquastress
La victime na pas inhalé d'eau : surveillance 24 heures dans un centre hospitalier
Groupe 2: petit hypoxique
De l'eau a pénétré dans l'arbre respiratoire, la victime tousse, décrit une gène respiratoire, l'auscultation peut montrer qq râles pulmonaires, la conscience est normale. Vidange gastrique, oxygénation au masque, surveillance 48 heures en soins intensifs du fait d'une possible aggravation secondaire de la fonction respiratoire.
Groupe 3: grand hypoxique
Détresse respiratoire nécessitant une intubation trachéale et ventilation artificielle
Groupe 4: anoxique
Arrêt circulatoire: QS. Défribrillation externe possible, furosémide 0,5 mg/kg IV chez ladulte, protection cérébrale.

2 - Le traitement hospitalier
Oxygénothérapie
Si le sujet est conscient, par oxygène nasal (3 à 6 litres par minute), toux dirigée, clapping, drainage de posture.
En cas de détresse respiratoire, intubation trachéale ce qui permet de bonnes aspirations, une ventilation en pression positive avec éventuellement une PEEP. En cas d'hypoxémie réfractaire, oxygénothérapie hyperbare.
* Sonde naso-gastrique
* Corticothérapie
* Lutte contre l'acidose
* Rééquilibrage acidobasique
* Antibiothérapie à large spectre
* Aérosols antimousse (1/3 alcool, 2/3 eau)
* Traitement d'un arrêt circulatoire, d'un collapsus, d'une hypervolémie, exanguinotransfusion si hémolyse importante, épuration extrarénale.

Deux indicateurs numériques ont été proposés pour appréciation du pronostic:
- score de Glasgow: récupération complète si score initial supérieur ou égal à 6
- indicateur d'ORLOWSKI attribue 1 point à chacune des situations suivantes
. âge inférieur à 3 ans
. coma à la prise en charge
. réanimation plus de 10 mn après submersion
. pH artériel à l'admission inf à 7,10

Arrêt circulatoire par noyade
La RCP est réalisée selon les techniques habituelles auxquelles s'ajoutent quelques particularités :
- le sauveteur ne doit pas mettre sa vie en danger en tentant de secourir la victime ; il doit s'aider d'un moyen de flottaison ou d'une embarcation,
- les gestes de survie doivent être entrepris même après une submersion prolongée en raison de l'effet protecteur d'une éventuelle hypothermie,
- une lésion du rachis cervical est suspectée de principe lorsque la noyade est consécutive à une chute ou à un plongeon.
L'axe entre la tête, le cou et le tronc doit être maintenu pendant toutes les manoeuvres de réanimation.
La quantité d'eau présente dans les voies aériennes est souvent faible et rapidement absorbée par la circulation. Le drainage postural et les aspirations trachéales prolongées sont donc en général inutiles voire dangereuses. Cependant la quantité d'eau présente dans l'estomac peut faire obstacle au jeu diaphragmatique lors de l'insufflation et impose une vidange précoce
Après reprise d'une activité circulatoire efficace, on peut associer à la ventilation une pression positive télé-expiratoire pour lutter contre l'oedème pulmonaire lésionnel.


Liens web
Institut de veille sanitaire : enquète noyade 2004
Fiche conseil de l'Assurance Maladie (pdf)
Protection civile, noyades
Protection civile, piscines


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