Dr G. Barbéro - Adrénaline112.org
Mis en ligne en juin 2000
Complété en décembre 2001

Généralités
La plongée est une activité à risque potentiel.
Nous distinguons:
- la plongée en apnée dont le risque principal est la noyade
- la plongé à l'air comprimé dont les risques sont les barotraumatisme et les accidents de décompression.
Notions de physique
Deux lois physiques régissent le comportement des gaz:
La loi de Boyle et Mariotte, loi qui régit les barotraumatismes et accidents de décompression: pression x volume = constante. De cette formule ont retient que les plus grandes variations de volume se font près de la surface.
La loi de Henry qui indique que la quantité de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle de ce gaz: plus la profondeur est importante, plus la quantité de gaz dissoute dans le sang et les tissus est importante.
Noyade en apnée se fait à faible profondeur (piscine) et elle est favorisée par un excès d'activité physique au fond, un retard volontaire à ressentir le besoin de respirer et/ou une hyperventilation préalable pour atténuer le besoin de respirer.
Penser à l'hypothermie et à l'hypoglycémie.


Barotraumatismes
Ces accidents sont en rapport avec la loi de Mariotte: il existe dans l'organisme plusieurs cavités remplies d'air soit non compliantes (sinus, oreille) soit compliantes (poumon, tube digestif) soit prothétiques (masque).
Ces cavités subissent les barotraumatismes liés à la plongée.
Afin de prévenir au maximum ces accidents, le plongeur doit adopter une vitesse adéquate lors de la plongée:
- vitesse de descente de 20 à 30 mètres par minute
- vitesse de remontée de 15 à 17 mètres par minute

Barotraumatisme de l'oreille moyenne
Contient de l'air, l'équilibration des pressions se fait normalement par la trompe d'Eustache.
Lors d'une descente trop rapide, la fonction equipressive de la trompe d'Eustache devient défectueuse, de même que lorsqu'il existe une pathologie tubaire pré-éxistante.
La perforation du tympan et l'irruption d'eau froide dans l'oreille moyenne peut provoquer vertige et syncope d'ou risque de noyade.
Clinique: otalgie, hypoacousie de transmission (sensation d'oreille bouchée), lésions des tympans allant de la rougeur du manche du marteau à la perforation (pression de rupture entre 400 à 700 mbars = 4 à 7 m).
Prevention: effectuer la manuvre de valsalva
Traitement: la cicatrisation spontanée est fréquente mais parfois il est nécessaire de réaliser une tympanoplastie

Barotraumatisme de l'oreille interne
Il s'agit d'un barotraumatisme de l'oreille moyenne qui se transmet à l'oreille interne, par
différents mécanismes :
* lors de la descente : il s'agit du "coup de piston" de l'étrier dans la fenêtre ovale entraînant une
entorse stapédo-vestibulaire sans atteinte du tympan,
* lors de la remontée, il s'agit d'une difficulté à vider la caisse du tympan du fait d'un mauvais
fonctionnement de la trompe d'Eustache : vertige alternobarique. S'il apparaît au cours de la remontée ou après la sortie de l'eau, c'est peut être un accident de décompression.
Clinique: douleur, nausées ou vomissements, hypoacousie, vertiges rotatoires.
Traitement: repos au lit, tête surélevée, anxiolytiques, médications à visée vasculaire, remplissage par macromolécules (Elohès, plasmion), anti-sludge (aspirine, hémodilution), torental ou nicergoline, anti-oedemateux, corticoïdes, oxygène hyperbare en caisson.
Si le délais de traitement est inférieur à 3 jours, la récupération est totale ou partielle dans 3/4 des cas

Barotraumatisme des sinus
C'est un accident 3 fois moins fréquent que l'oreille.
Il s'agit d'une mauvaise équipression, entre le sinus et les fosses nasales favorisée par l'obstruction de l'ostium sinusien (sinusite) ou par une variation brutale de la pression souvent a la descente.
Clinique: douleur, epistaxis, larmoiements, nausées, troubles auriculaires (atteinte de l'oreille moyenne dans 10 à 20 % cas)
Les lésions vont de l'oédème et hyperhemie muqueuse à l'hématome sous-muqueux et hémosinus
Traitement: antalgiques, vasoconstricteurs locaux, antibiotiques et corticoïdes

Surpression pulmonaire
C'est un accident survenant à la remontée, l'air alvéolaire se dilate et son volume doit être contrôlé par une vitesse de remontée adaptée permettant une exhalation passive.
L'ouverture de la glotte, un spasme réflexe ( irruption d'eau dans le pharynx), une occlusion involontaire (panique ou manque d'entraînement) entraînent une surpression intrapulmonaire pouvant aller jusqu'à la rupture des parois alvéolaires.
L'accident est d'autant plus grave que :
- il survient près de la surface,
- la masse d'air pulmonaire est grande au moment du blocage (phase inspiratoire),
- la vitesse de remontée est rapide.

Physiopathologie: la rupture des alvéoles est responsable de pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème sous-cutané, embolies gazeuses.

Clinique:
C'est souvent la loi du tout ou rien, l'état de conscience est le meilleur indice de gravité
Signes généraux : pâleur, extrémités froides, fatigue intense, cyanose , anxiété
Signes respiratoires : douleur thoracique à type de déchirure, point de coté, dyspnée, crachats hémoptoiques ou hémoptysie, toux, râles bulleux ou crépitants , silence auscultatoire si pneumothorax
Signes neurologiques : douleurs, paresthésies, troubles visuels, troubles auditifs, vertiges, vomissements, crises convulsives, perte de connaissance.

Traitement:
Oxygènothérapie à FIO2 = 1,
Pneumothorax : drainage si nécessaire après confirmation radiographique.

Autres Barotraumatismes
Coliques du scaphandrier
Il s'agit de gaz intestinaux qui se forment dans l'intestin pendant la plongée, qui sont pressurisés à la profondeur du plongeur, et qui se dilatent à la remontée entraînant des coliques.
Pathologie des plongeurs professionnels qui plongent longtemps et en grande profondeur.
Placage du masque
L'air dans le masque subit la loi de Boyle, avec risque de douleurs oculaires, epistaxis, hémorragies conjonctivales. La prévention repose sur l'expiration d'un peu d'air dans le masque.
Dentaire
Les dents cariées ou ayant des cavités qui se remplissent d'air peuvent provoquer des
algies dentaires, voir des fractures dentaires.


Accidents de décompression
Ils sont dus à l'azote dissous dans l'organisme , d'autant plus que la plongée a été profonde.
En remontée l'augmentation de volume de l 'azote entraîne des lésions tissulaires.
Le caisson hyperbare est le traitement de choix. Lire l'article consacré à la préparation du patient pour le caisson hyperbare.
Pour éviter ces accidents, il existe des tables de plongée qui permettent d'effectuer des paliers de décompression en fonction de la durée et la profondeur de la plongée.(tables de la Marine Nationale MN90)

Accidents cutanés: "skin bends"
Correspondent à des bulles de gaz inerte sous la peau:
- puces: sensation de brûlure ou piqûre, démangeaisons au niveau du tronc ou des membres supérieurs.
- moutons: éruption papulo-maculeuse avec boursouflure de la peau souvent péri-ombilical ou lombaire.

Accidents osteo-articulaires: "bends"
Mécanisme: bulles de gaz dans les tendons à proximité des insertions et dans les cavités médullaires. Apparaissent de 30 minutes à plusieurs heures après la remontée, par ordre décroissant: épaule, coude , genou, hanche, poignet, cheville.
Clinique: au début douleur insidieuse devenant intolérable, résistant aux antalgiques, cède à la recompression
Traitement: oxygènothérapie en caisson thérapeutique

Accidents labyrinthiques
Mécanisme: Il s'agit d'une bulle dans l'oreille interne.
Clinique: vertige à la remontée, empêchant la station debout avec nystagmus associé, Romberg du coté lésé.
Traitement: oxygène , caisson et repos au lit.

Accidents neurologiques
Plus de 50% des accidents de décompression avec atteinte neurologique surviennent moins de 10 minutes après le retour en surface et les lésions cérébrales sont plus précoces que les lésions médullaires.
Mécanisme: bulle in situ (cerveau) ou par embolisation
Clinique: déficit localisé partiel ou massif, convulsions, atteintes paires crâniennes,
hémiplégie, paraplégie, quadriplégie, troubles de la conscience jusqu'au coma.
Traitement: intubation et caisson hyperbare
Transport: héliporté urgent

Accidents médullaires
Paraplégie du plongeur
Mécanisme: obstruction des veines épidurales par des bulles d'azote, ce blocage entraîne une sursaturation et la naissance de bulles localisées provoquant d'autres blocages: "concept de la cascade".
Mode d'apparition: parfois rapide et brutal, on parle "'ictus médullaire", mais souvent insidieux et très progressif ne réalisant que lentement la paraplégie.
Clinique: par ordre chronologique: douleur brutale en "coup de poignard", de localisation rachidienne parfois thoracique, rétention urinaire, paresthésies, ataxie et troubles de la sensibilité, parésie s'aggravant progressivement.
Traitement: oxygène, hémodilution, aspirine ( 250 à 375 mg), vasodilatateurs, remplissage, corticoïdes ?
Recueil du mécanisme de l'accident et des paramètres de plongée
Evacuer le patient en hélicoptère à faible hauteur ou avion pressurisé


Toxicité des gaz
La tolérance de l'organisme à divers gaz varie selon la nature des gaz et la pression partielle à laquelle ils sont inhalés.

Intoxication au gaz carbonique
Le gaz carbonique (dioxyde de carbone ou CO2) est toxique au dessus d'une pression partielle de 0,07 bar. Il est responsable de l'essouflement et de la rupture d'apnée chez les plongeurs en apnée

Intoxication à l'azote
À partir d'une pression partielle de 4 bars, l'azote est toxique et provoque, lorsqu'on approche la zone des 40 mètres, l'ivresse des profondeurs.
Clinique:
- diminution de l'attention, dialogue intérieur, euphorie ou angoisse, impression de flottement, perte de sensibilité des jambes ou même de tout le corps,
-"mouches" ou "voile noir" devant les yeux,
- bourdonnements d'oreille,
- perte de conscience.
Les coéquipiers constatent une modification du comportement du plongeur qui peut devenir inadéquat et prendre des risques.
Traitement:
En remontant de quelques mètres dès l'apparition des premiers symptômes, ceux-ci disparaissent en ne laissant aucune séquelle.
Parfois, cette manoeuvre doit être faite "manu militari" par les coéquipiers!
Prévention:
Il faut s'adapter progressivement à la profondeur et éviter de respirer à pleins poumons à partir de 40 mètres. Mais il faut savoir qu'au-delà de 60 mètres, tout le monde est plus ou moins narcosé... En ne plongeant que jusqu'à la "limite technique" des 40 mètres, un plongeur n'est, en principe, pas exposé à l'intoxication par l'azote. Les accidents sont surtout le fait de plongeurs confirmés et entraînés qui ont voulu dépasser leurs limites.

Intoxication à l'oxygène
Hypoxie et anoxie: lorsque la pression partielle de l'oxygène dans les tissus descend au-dessous de 0,17 bar, il y a hypoxie, en dessous de 0,1 bar, c'est l'anoxie qui provoque une syncope parfois brutale: c'est ce qu'on appelle le "rendez-vous syncopal" des sept mètres pour les plongeurs en apnée.
Hyperoxie: l'oxygène est toxique en mélange à partir d'une pression partielle de 2 bars pour une pression absolue de 9,5 bars, ce qui correspond à une profondeur de 85 mètres.
Cela explique la limite à 85 m des tables de plongée.
Effet Lorrain Smith: lorsque l'oxygène est respiré sous une pression partielle supérieure à 0,5 bar et pendant plus de 6 heures, il devient toxique: lésions pulmonaires inflammatoires (toux, dyspnée, oedeme pulmonaire, atélectasies).
Effet Paul Bert: l'oxygène hyperbare est toxique pour le système nerveux. Cela peut survenir pour une pression partielle de : (2,8 bar pendant > 3 heures, 3 bar pendant > 50 minutes, 4 bar pendant > 30 minutes, 4,5 bar pendant > 10 minutes.)

Symptômes: anxiété , Tachycardie , Syncope , Convulsions
Le traitement consiste à diminuer la pression partielle d'oxygène.
Prévention: ne pas plonger à l'oxygène pur à plus de 7 mètres, ne pas plonger à l'air au-delà de 85 mètres.

Bibliographie, liens web
- La plongée au niveau II- Editions plongée loisirs, Ferney-Voltaire, 1998
- PRUDHOMME, Enseignement Capacité médecine d'urgence, Faculté de Bobigny, novembre 1999
- Tables de plongée à l'air, MN90, Marine Nationale, 1991
- Fédération française d'études et de sports sous-marins, (FFESM), Ecole Française de plongée, Marseille, 2000
- Lambert Y., Accidents de plongée, Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, pp663-670, 1991, Arnette Ed.
- Site de la Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous-Marins: FFESSM
- Commission Technique Régionale Bretagne et Pays de Loire de la FFESSM
- Site personnel de Laurent Boucher
- PADI, Professionnal Association of Diving Instructors.
- Société de physiologie et médecine subaquatiques et hyperbares de langue fraçaise.
- Dive Alert Network Europe.


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