Conduite à tenir lors d'un bronchospasme chez un patient intubé 

Dr Ph Rault - Adrén@line
Mis en ligne en septembre 2002

 

Un bronchospasme peut survenir chez un patient intubé.
Il convient de pouvoir analyser cet accident pour élaborer une stratégie thérapeutique adaptée.
Nous excluons de cet exposé le bronchospasme de la crise d'asthme aiguë, traité par ailleurs.

Diagnostic positif
Augmentation des pressions d'insufflation au dela de 40 cm d'eau
Désadaptation du respirateur

Diagnostics différentiels
1 - Obstruction mécanique
Vérifier la perméabilité du circuit : coudure d'un tuyau, valve montée à l'envers.
Vérifier la perméabilité de la sonde d'intubation en y introduisant une sonde d'aspiration :
- secrétions épaisses : aspirer après avoir injecté quelques millilitres de sérum physiologique pour les rendre plus fluides
- corps étranger : difficile problème pour l'extraire s'il ne passe pas dans la sonde
- extrémité de la sonde d'intubation qui butte sur une paroi trachéale ou sur la carène : rotation de la sonde et/ou retrait d'un centimètre
- hernie du ballonet : vérification de la pression du ballonet témoin, dégonfler si nécessaire
Intubation sélective : retirer la sonde de quelques centimètres.

Si la solution retenue impose une extubation, toujours utiliser un guide pour la réintubation.

2 - Baisse de la compliance thoraco pulmonaire
- analgésie et/ou narcose insuffisantes
- rigidité morphinique
- hyperthermie maligne

3 - Causes médicales
- choc anaphylactique
- embolie pulmonaire
- insuffisance cardiaque gauche
- pneumothorax
- inhalation bronchique

Traitements médicamenteux
- Modification de la ventilation
Passage en FiO2 = 1 et ventilation manuelle avec peu de volume dans le ballon pour pouvoir "forcer" le spasme. Etre le plus doux possible, le risque est le pneumothorax!
- Approfondissement de l'anesthésie
Le narcotique pourra être la kétamine (1 mg/kg si hémodynamique instable), étomidate, propofol.
Un morphinique permet aussi l'approfondissement de l'anesthésie.
Un curare peut être utile en cas de toux, lutte sur la sonde ou contracture des muscles abdominaux après avoir éliminé toute réaction allergique à l'origine de ce bronchospame.
- Administration de bronchodilatateurs
Par voie trachéale
Ventoline®, 3 bouffées toutes les 2 minutes
Adrénaline 0,1 mg en intra-trachéal sous forme diluée.
Par voie intra-veineuse
Bricanyl®, 0,5 mg ramené à 10 ml, injecter ml par ml
Salbutamol® intra-veineux à la dose de 0,5 microgramme/kg/mn sur pousse seringue électrique (PSE)
Adrénaline à la dose de 0,1 microgramme/kg/mn sur PSE après titration par un bolus de 0,1 mg. L'adrénaline s'impose en cas de choc associé.
Corticoïdes non indiqués en urgence.


Bibliographie
Martin P. Bronchospasme peropératoire, Conférences d'actualisation 2000, 42° congrès national d'anesthésie réanimation, pp 259-277, Elsévier et SFAR Ed.
Protocoles 2001, Bronchospasme en anesthésie, pp 175-176; Anesthésie Réanimation - MAPAR