Contusion pulmonaire hypoxémiante

 

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en octobre 2002

Généralités
Un traumatisme thoracique se complique dans un quart des cas d'une contusion pulmonaire (CP) qui peut évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Physiopathologie
Plusieurs mécanismes de destruction alvéolaires et capillaires peuvent s'associer :
- Décélération : les alvéoles se déchirent
- Explosion : lésions de cisaillement
- Ecrasement par un fragment osseux
Possibilité d'extension de la lésion initiale aux zones adjacentes saines (micro-atélectasies).
Apparitions d'autres lésions telles que emphysème interstiel et médiastinal (effet Macklin), pneumothorax, hémothorax.
Apparition secondaire d'un oedème pulmonaire lésionnel au niveau de la zone contuse mais aussi au niveau du poumon controlatéral (baisse de la compliance pulmonaire).
La CP est à l'origine d'une hypoxémie par anomalie du rapport ventilation/perfusion.
La présence d'un volet thoracique, d'un encombrement bronchique et de douleurs liées aux lésions pariétales sont des facteurs agravants de l'hypoxémie.

Diagnostic
Diagnostic positif
- Contexte clinique
- Signes cliniques : hémoptysie
- Radiographie pulmonaire : retrouve des opacités pulmonaires non systématisées, mal limitées, en regard d'une lésion pariétale.
- Scanner : permet le diagnostic des lésions intrathoraciques graves associées, de dépister et quantifier les épanchements et de poser le diagnostic de CP.
Diagnostic différentiel
- Pneumopathie d'inhalation : intérêt de la fibroscopie dans le diagnostic et le traitement (aspiration-lavage)
- Embolie graisseuse : importance de la prévention de son apparition (enclouage précoce des fractures osseuses importantes).

Traitement
Traitement de l'hypoxie
- Ventialtion spontanée préservée
Oxygénation au masque.
Pression expiratoire positive : dans le but d'éviter la création de lésions de distension alvéolaire, il est préconisé d'employer les pressions les plus basses possibles, c'est à dire environ 5 cm d'eau. La préservation d'une hémodynamique correcte va également dans ce sens.
- Ventilation artificielle
En préhospitalier elle repose sur l'intubation trachéale et sur la ventilation non invasive préférentiellement en milieu de réanimation (diminution du taux d'infections nosocomiales, durée de ventilation plus faible, baisse de la mortalité).
Drainage thoracique
Les indications de drainage thoracique urgent sont limitées aux cas de pneumothorax suffocants ou d'hémothorax compressifs.
Mesures générales
- Analgésie qui s'impose, afin de lutter contre l'hypoventilation et l'encombrement par limitation de la toux. En fonction du contexte clinique, le choix des drogues va du paracétamol injectable aux morphiniques par voie intraveineuse.
- Antibiothérapie préventive : pas d'argument en faveur de son utilisation en cas de CP.
- Remplissage vasculaire et la transfusion en fonction des données cliniques et paracliniques puis sous contrôle des bilans hydriques et des pressions de remplissage en milieu hospitalier.

Références bibliographiques, liens web
S. Duperret, P. Branche, J.P. Viale. Contusion pulmonaire hypoxémiante
Médecine d'urgence 2002, p. 117-124. Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar
Jacquot C. Le syndrome de détresse respiratoire aigu de l'adulte (SDRA) - 1997
Traumatismes fermés du thorax - CHU Pitié Salpétrière