Pneumothorax
Dr Ph. Rault
- Adrénaline
Mis en ligne en octobre 2002
Physiopathologie
Le poumon présente une tendance spontanée à
se rétracter, tandisque la paroi thoracique a tendance
à s'expandre : il en résulte une pression pleurale
inférieure à la pression atmosphérique.
Lorsqu'une communication s'établit entre la cavité
pleurale et les alvéoles ou l'extérieur il se crée
un pneumothorax (PNO).
Il en résulte une diminution des volumes pulmonaires :
capacité pulmonaire totale (CPT), capacité vitale
(CV), capacité résiduelle fonctionnelle (CRF).
Si la prefusion du poumon collabé est conservée,
l'hypoxémie peut être importante.
La gravité des perturbations fonctionnelles dépend du degré de rétraction du poumon ainsi que de la fonction pulmonaire de base.
Etiologies
Pneumothorax spontanné
primitif
Pathologie du sujet jeune, plus souvent un homme longiligne.
Souvent rapporté à un kyste situé au contact
de la plèvre apicale. Récidive dans environ 25
% des cas dans les deux ans.
Pneumothorax spontanné
secondaire
Les pathologies suivantes sont suceptibles de se compliquer d'un
PNO
- bronchopathie chronique obstructuve (BPCO),
- mucoviscidose,
- asthme,
- fibrose interstitielle diffuse,
- pneumopathies infectieuses (staphylocoque, tuberculose),
- pneumocystose.
Tendance à la récidive.
Pneumothorax iatrogène
- dans les suites d'examens à visée diagnostique
(ponction pleurale, biopsie transbronchique, ponction transpariétale),
- dans les suites de la ventilation méccanique,
- dans les suites de pose de cathéter veineux central,
- dans les suites d'un bloc intercostal.
Pneumothorax traumatique
Secondaire à une hyperpression intrathoracique, à
une fracture de côte, à une plaie transfixiante,
le PNO peut s'accompagner d'un hémothorax et/ou d'une
contusion pulmonaire.
Signes cliniques
Classiquement lors d'un PNO spontanné : douleur thoracique et dyspnée
avec intensités variables.
A l'examen on recherche une diminution du murmure vésiculaire,
un tympanisme à la percussion.
Dans le cadre d'un traumatisme le diagnostic doit être
suspecté de principe.
Cas particulier
du patient ventilé
Diagnostic
positif
Augmentation des pressions d'insufflation au dela de 40 cm d'eau
Désadaptation du respirateur
Diagnostics
différentiels
1 - Obstruction mécanique
Vérifier la perméabilité
du circuit : coudure d'un tuyau,
valve montée à l'envers.
Vérifier la perméabilité de la sonde
d'intubation en y introduisant une sonde d'aspiration :
- secrétions épaisses : aspirer après avoir
injecté quelques millilitres de sérum physiologique
pour les rendre plus fluides
- corps étranger : difficile problème pour l'extraire
s'il ne passe pas dans la sonde
- extrémité de la sonde d'intubation qui butte
sur une paroi trachéale ou sur la carène : rotation
de la sonde et/ou retrait d'un centimètre
- hernie du ballonet : vérification de la pression du
ballonet témoin, dégonfler si nécessaire
Intubation sélective : retirer la sonde de quelques
centimètres.
Si la solution retenue
impose une extubation, toujours utiliser un guide pour la réintubation.
2 - Baisse de la compliance
thoraco pulmonaire
- analgésie et/ou narcose insuffisantes
- rigidité morphinique
- hyperthermie maligne
3 - Causes médicales
- choc anaphylactique
- embolie pulmonaire
- insuffisance cardiaque gauche
- crise d'asthme
- inhalation bronchique
Complications
Possibilité de signes de détresse respiratoire
aiguë chez l'insuffisant respiratoire chronique.
Pneumothorax compressif : dyspnée, polypnée, cyanose,
sueurs, tachycardie, insuffisance cardiaque droite, insuffisance
cardiaque gauche.
Le PNO peut être bilatéral.
Signes radiologiques
Radiographie pulmonaire de face en inspiration qui montre une
clarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire délimité
par une ligne pleurale.
Les signes prédominent en général au sommet,
au maximum le poumon peut être complètement décollé
et collabé au niveau du hile.
Penser à la possibilité de l'association avec une
lésion vasculaire (hémo-pneumothorax) en cas de
comblement d'un cul de sac parfois visible seulement sur le cliché
de profil (merci à A. Besançon).
Pneumothorax complet droit
Traitement
Abstention thérapeutique : le PNO de petite abondance et bien toléré
justifie l'abstention thérapeutique, la résorption
spontanée est de règle en quelques jours.
Aspiration à
l'aiguille : possible à l'aide
d'une seringue de 50 ml et d'un robinet à 3 voies. Un
contrôle radiographique s'impose après ce geste.
Décompression
à l'aiguille : en cas de PNO
très mal toléré, la décompression
à l'aiguille permet une amélioration clinique immédiate.
Le drainage pleural
- le point de ponction peut se situer au niveau du 2°
espace intercostal (EIC) sur la ligne médioclaviculaire
ou entre le 3° et 5° EIC sur la ligne axillaire moyenne.
Le drain est dirigé vers le sommet du poumon. Dans le
cas d'un hémothorax, le drain est dirigé vers la
base pulmonaire.
- le drainage : soit type Pleurocath® pour un PNO
spontanné qui doit être traité ou d'un PNO
iatrogène, soit drain de Joly dans le cas d'un hémopneumothorax
traumatique.
- l'aspiration se fait soit sur colonne de Jeanneret soit
par système à usage unique type Pleur-Evac®.
Lors d'un transfert, il est parfois impossible de disposer d'une
source d'aspiration : le drain est alors connecté à
une valve uni-directionnelle de Heimlich.
|
|
|
Le drain est laissé en place tant
que dure le bullage.
En l'absence de bullage, le drain est clampé pendant 24
heures, une radiographie thoracique vérifie que le poumon
est à la paroi puis le drain est retiré.
En cas de récidive, une symphyse peut être nécessaire.
Références,
liens web
Dubouloz F, Le drainage pleural, Matériel
et techniques de réanimation pré-hospitalière,
pp 126-127, SFEM Ed.
Salmeron S, Sitbon O. Pneumothorax, Urgences médico-chirurgicales
de l'adulte pp 229-235, Arnette Ed.
Stein R., Spontaner Lungekollaps
Varlet L, Drainage thoracique
Med-Help : schémas
Wayne State University : chest teaching file