Désaturation peranesthésique
Dr Ph. Rault - adrenaline112.org
Mis en ligne en octobre 2005
Les éléments décrits dans cet article représentent un schéma diagnostique utile lors de la survenue d'une désaturation chez un patient dont on va ou dont on a déjà pris en charge le contrôle de la ventilation. On recommande de débuter l’analyse du circuit respiratoire au niveau du patient pour terminer “un premier tour d’inspection rapide” par le respirateur.
On rappellera que la SpO2 correspond à la valeur fonctionnelle de la SaO2 appréciée au moyen d’un oxymètre de pouls. Elle tire partie du principe physique selon lequel l’oxyhémoglobine et l’hémoglobine réduite ont des spectres différents d’absorption de la lumière.
1 - Le patient
S'assurer de la présence d’un murmure vésiculaire bilatéral à l’auscultation pulmonaire et la présence de CO2 au niveau de l’air expiré. Ces deux gestes permettent de contrôler le lien entre l’alvéole et le dispositif de ventilation.
2 - Le matériel
21 - La sonde d'intubation
On recherche les évênements suivants : extubation, intubation sélective, plicature au niveau de la sonde d’intubation, déconnection du dispositif de ventilation, sonde d’intubation de calibre insuffisant, ballonet de sonde mal gonflé sont responsable de fuites lors du temps d'insufflation qui peuvent conduire à une hypoventilation alvéolaire.
22 - Le respirateur
Afin d’éliminer rapidement un problème technique lié au respirateur, la “reprise à la main” de la ventilation doit être systématiquement préconisée. Dans le cas où le respirateur ou son alimentation en oxygène seraient en cause, la présence d’une source autonome d’oxygène permettra de prendre les dispositions utiles en toute tranquillité. Il faut garder à l’esprit qu’un insufflateur manuel de type ambu permet tout de même d’apporter au patient 21 % d’oxygène.
23 - La canule de Guédel
En cas de ventilation au masque facial, la taille de la canule oropharyngée, si elle est nécessaire, doit être choisie avec soin. Une canule trop petite peut être source d’obstruction par refoulement de la langue en arrière, une canule trop longue peut aussi entraîner une désaturation par agression de la région susglottique (œdème).
3 - Les voies aériennes
31 - Le laryngospasme
Si plus de 80 % des laryngospasmes peranesthésiques surviennent au cours de l’induction, il peut survenir durant la période opératoire. Un défaut d’analgésie ou une profondeur d’anesthésie inadéquate en sont souvent la cause. La stimulation des voies aériennes peutconstituer un facteur déclenchant. La prise en charge thérapeutique consiste alors à cesser toute manipulation réflexogène des voies respiratoires, la priorité étant donnée à l’oxygénation et à l’approfondissement de l’anesthésie, seuls moyens thérapeutiques susceptibles de lever le laryngospasme dans des délais courts. La présence d’une voie d’abord veineuse peut permettre d’administrer un curare.
32 - Le bronchospasme
Le bronchospasme peranesthésique réalise une obstruction aiguë des voies aériennes par réduction dynamique diffuse du calibre des grosses bronches. Comme pour le laryngospasme, il convient d’approfondir l’anesthésie. La priorité est à l’oxygénation du patient. On peut rappeler l’intérêt d’une instillation précoce d’agents bêta2-mimétiques (salbutamol).
4 - Les alvéoles
41 - Inondation alvéolaire
L’inondation alvéolaire par le contenu gastrique peut être à l’origine d’une désaturation parfois retardée quand elle n’est pas associée à un laryngospasme ou à un bronchospasme. Les étiologies sont multiples, mais les circonstances relativement stéréotypées : contexte d’anesthésie générale réalisée en urgence (patient non à jeun), survenue le plus fréquemment à l’induction, pathologie chirurgicale digestive sous-jacente, contexte traumatique, pathologie neurologique avec altération de la conscience.
Le traitement est tout d’abord préventif et repose sur l’observation des bonnes pratiques en matière d’anesthésie pour estomac plein : induction en séquence rapide avec administration de suxaméthonium (Célocurine©), manœuvre de Sellick, aspiration du contenu de l’estomac (préalablement ou postérieurement à l’intubation). L’inhalation constituée, le traitement symptomatique est à adapter à la sévérité de chaque tableau.
42 - Atélectasie
Indépendamment d’une inhalation, la constitution d’une atélectasie peut aussi être à l’origine de désaturation. Celle-ci résulte le plus souvent d’une mauvaise position de la sonde d’intubation, de la présence de bouchons muqueux, de caillots.
43 - Pneumothorax et le pneumomédiastin
Le pneumothorax et le pneumomédiastin sont de survenue plus rare. Le diagnostic est clinique : bombement ou ampliation thoracique unilatérale, diminution du murmure vésiculaire, tympanisme, modifications des régimes de pressions monitorées, retentissement hémodynamique par tamponnade lors d’un déplacement médiastinal. Le traitement repose sur la ponction évacuatrice à l’aiguille, le drainage pleural, la ventilation en oxygène pur et la réduction des pressions d’insufflation
5 - Les vaisseaux
51 - Embolie gazeuse
L’embolie gazeuse survient lors d’une effraction vasculaire au niveau d’un site anatomique situé plus haut que le niveau du cœur. Le retentissement est proportionnel au volume de gaz qui passe dans la circulation veineuse. L’existence d’un foramen ovale perméable peut conduire à une embolie systémique potentiellement grave (vers la circulation cérébrale notamment).
52 - Embolie graisseuse
En chirurgie osseuse le ciment est peu utilisé en chirurgie pédiatrique, les emboles sont plus volontiers de nature graisseuse. Cliniquement, la triade syndromique hypopression artérielle, hypoxémie et trouble rythmique aigu est évocatrice.
En traumatologie QS
53 - Hypovolémie
Toute hypovolémie peut être associée à une chute de la saturation en oxygène. On observe souvent une diminution progressive de la FeCO2 liée à la chute du débit cardiaque et/ou une instabilité de la mesure de la SpO2. Cette hypothèse doit probablement être évoquée en première intention dans un contexte de déshydratation, mais aussi dans un contexte hémorragique. Un test de remplissage de 10 à 20 ml/kg de cristalloïde, par l’amélioration rapide de la SpO2 qu’il entraîne, peut conforter cette hypothèse.
6 - Particularités physiologiques de l'enfant
La valeur de SpO2 chez le nouveau-né n’est pas perturbée par la prédominance de l’hémoglobine fœtale qui présente un spectre d’absorption similaire à celui de l’hémoglobine adulte.
Une désaturation brutale chez un enfant ventilé au masque facial doit faire systématiquement évoquer le diagnostic de laryngospasme.
L'intubation sélective est de probabilité égale à droite et à gauche chez le petit enfant
L’enfant se caractérise par une grande vitesse de dégradation de la situation : sa grande consommation d’O2 (VO2) relative et sa plus petite capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) rapportée au poids en sont les deux causes principales. Une pratique régulière de l’anesthésie pédiatrique ne peut que constituer un plus dans ce type de situation.
61 - L’espace mort
Compte tenu de la faible valeur du volume courant, l’espace mort peut représenter près du tiers de celui-ci. En ventilation contrôlée, le rapport espace mort/volume courant est susceptible d’augmenter pour des raisons techniques (valves, appareillage, etc.). Afin d’assurer la ventilation alvéolaire adéquate, du fait de contraintes mécaniques limitant le volume courant (compliance moindre relativement à celle de l’adulte, avec augmentation relative des forces élastiques de rétraction), la fréquence respiratoire est le plus souvent élevée.
62 - Les réserves en oxygène
La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est d’autant plus réduite que l’enfant est jeune : la CRF est corrélée positivement au poids et à l’âge. On rapporte des valeurs proches de 17 +/- 4 ml/kg avant un an contre des valeurs de 24 +/- 6 ml/kg après un an .
CV : capacité vitale
63 - La consommation d’O2 (VO2)
Elle est de l’ordre de 4,6 ml/kg/mn à la naissance, augmente chez le nourrisson à 10 - 14 ml/kg/mn, puis diminue pendant l’enfance. Pour mémoire, rapportées au poids, les valeurs de VO2 chez l’adulte sont de l’ordre de 3 à 4 ml/kg/mn. Afin de pouvoir s’adapter à cette situation, la ventilation alvéolaire relative est plus importante chez le jeune enfant : environ 100 à 150 ml/kg/mn contre 60 ml/kg/mn chez l’adulte.
Conclusion
Une analyse systématique et rigoureuse de la chaîne ventilatoire s’impose dans tous les cas car elle permet de résoudre rapidement l'orignine d'une désaturation.
Bibliographie
JEGOO., WODEY E.
Désaturation peropératoire chez l’enfant
Site web JEPU, www.jepu.net