Anesthésie et prééclampsie

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en juin 2004

Définitions
Hypertension artérielle (HTA) gravidique (HTAG)
Hypertension artérielle : Pression Artérielle Systolique (PAS) supérieure à 140 mm Hg et/ou Pression Artérielle Diastolique (PAD) supérieure à 90 mm Hg, isolée, sans protéinurie, survenant après le 20° semaine d'aménorrhée et en l'absence d'antécédent.

Toxémie gravidique ou prééclampsie (PE)
Atteint 5% des femmes enceintes, généralement au cours du dernier trimestre de la grossesse. On note les signes suivants :
- HTA : PAS > à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg en décubitus latéral gauche
- Oedèmes d'apparition brutale
- Protéinurie supérieure à 300 mg/j,
- Uricémie supérieure à 350 micromol/L (chez une parturiente hypertendue, la survenue d’une hyper uricémie est un élément très évocateur de PE, surtout lorsqu’elle précède la protéinurie),
- Thrombopénie inférieure à 150.000/mm3,
- Augmentation des ASAT (activité sérique de l'alanine aminotransférase).

PE sévère
- HTA grave : PAS > à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg, soit une HTAG telle que définie plus haut avec un ou plusieurs des signes suivants :
- Douleurs épigastriques, nausées, vomissements
- Céphalées persistantes, hyper réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels.
- Protéinurie > à 3,5 g/j
- Créatininémie > à 100 micromol/L
- Oligurie avec diurèse < 20 mL/H
- Hémolyse,
- ASAT > à trois fois la norme du laboratoire,
- Thrombopénie < à 100.000/mm3.

Principes de base du traitement
Vasoconstriction, volume sanguin circulant inadéquat et tonus sympathique élevé sont les trois caractéristiques principales de la PE. Ces anomalies sont les cibles du traitement symptomatique de la maladie qui associe les vasodilatateurs et le remplissage vasculaire.
Traitement : lien sur ce site

Principes de la prise en charge anesthésique (références SFAR)
Du fait de la rapidité évolutive de l’affection, l’évaluation de la patiente, tant clinique que biologique doit être le plus proche possible de l’acte anesthésique. Pendant la réalisation du geste d’anesthésie et/ou d’analgésie, le but est de stabiliser la pression artérielle maternelle en évitant les à-coups tensionnels.

Analgésie du travail
L’anesthésie périmédullaire doit être largement proposée, sous réserve de l’absence de perturbations majeures de la crase. La réalisation pratique du geste ne présente aucune particularité.

Césarienne
L’anesthésie loco-régionale (ALR) est privilégiée ; l’emploi de la rachianesthésie est possible. La prise d’aspirine, éventualité en principe rare, n’est pas une contre-indication formelle à l’ALR, sous réserve de l’absence de perturbations associées de l’hémostase. Pour chaque cas, une évaluation du rapport bénéfice/risque sera réalisée. La décision doit être prise localement, si possible en présence de l’ensemble de l’équipe concernée. En cas de doute, le principe de précaution doit être privilégié.

Si l’anesthésie générale se révèle indispensable, deux points sont à considérer :
- la difficulté potentielle d’intubation trachéale
- la poussée hypertensive à l’intubation et à l’extubation, qui sera prévenue par l’administration d’antihypertenseurs ou de morphiniques IV.

Sur ce site : Anesthésie et Grossesse

Bibliographie, liens web
Anesthésie Réanimation Obstétricale - BECAR - Ed. Arnette
Malinas Y. - Urgences obstétricales - Ed. Masson
Conférence d'experts sur la réanimation des formes graves de pré-éclampsie - SFAR