Anesthésie de l'insuffisant hépatocellulaire


Dr Ph Rault - adrenaline112/org
Mis en ligne le 03/03/05


Pathologies responsables d'une insuffisance hépatocellulaire (IHC)
 1 - La cirrhose
11 - Définition : constitution d'une fibrose en périphérie des hépatocytes.
12 - Evaluation de la gravité : repose sur la classification de Child
Points attribués
Critères
1
2
3
Ascite
Absente
Modérée
Importante
Albuminémie (g/l)
> 35
30 - 35
< 30
Encéphalopathie
Absente
Modérée
Sévère
Bilirubinémie
(micromole/l)
< 34
34 - 51
> 51
Temps de Quick
> 56%
45 - 56%
< 45%

Child A : 5 ou 6 points
Child B : 7 à 9 points
Child C : 10 à 15 points

13 - Evaluation des anomalies systémiques associées
* Perturbation de la coagulation : thrombopénie par hypersplénisme, diminution du taux des facteurs de coagulation, accélération de la fibrinolyse.
* Anomalies circulatoires : baisse de la pression artérielle malgré une fréquence cardiaque élevée, altération de la fonction inotrope myocardique, fréquente coronaropathie associée, augmentation de la compliance veineuse réduisant l'efficacité du remplisasge vasculaire, hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).
* anomalies de la fonction rénale : rétention hydrosodée, hyponatrémie.
* anomalies pulmonaires : hypoxémie (troubles du rapport ventilation/perfusion, ascite, épanchement pleural).
* Risque infectieux, dénutrition : infection du liquide d'ascite, infections urinaires.
* Hypertension portale (HTP) : risque d'hémorragie digestive.


2 - Les hépatites virales
21 - Les principaux virus sont VHA, VHB, VHC, VHD, VHE

-
Hépatite A
Hépatite B
Hépatite C
Type de virus
Picornavirus
Hépadnavirus
Flavirus
Mode de transm.
Féco-oral
Parentéral
Parentéral
Vois de transmission
Contact
Aliments
Sexuelle
Sexuelle
Toxicomanie IV
Périnatale
Produits sanguins
Toxicomanie IV
Produits sanguins
Sexuelle?
Périnatale
Evolution vers la chronicité
Non
< 10%
> 70%
Prophylaxie
Vaccination
Immunoglobulines (après contamination)
Vaccination
Immunoglobulines anti HBs (après contamination)
0
Traitement
0
Interféron alpha
Lamivudine
Interféron alpha
+ Ribavirine

22 - Hépatites aiguës
Asthénie, troubles digestifs, fièvre, arthralgies, ictère.
Elévation amino-trasférases et gammaGT.
Risque d'hépatite fulminante aiguë induite par les médicaments de l'anesthésie (narcotiques), les morphiniques, le paracétamol, les AINS, certains ATB
23 - Hépatites chroniques
Persistance de l'infection par le VHB, VHC ou le VHD, 6 mois après l'infection aiguë. Le carcinome hépatocellulaire complique 15 à 20% des hépatites chroniques dues au VHB et au VHC.
Co-infection possible par le VIH.
24 - Risques liés au traitement :
- Interféron alpha : thrombopénie, troubles du rythme cardiaque, accidents coronariens.
- Ribavirine : anémie hémolytique, insuffisance rénale fonctionnelle.


Conséquences de l'IHC sur l'anesthésie
1 - Altérations pharmacocinétiques
L'IHC est responsable d'une diminution du métabolisme hépatique des médicaments.
Les modifications interviennent par altération :
- de la clairance hépatique,
- de la liaison aux protéines,
- du volume de distribution

2 - Conséquences pratiques
21 - Hypnotiques
- Thiopental : intensité de l'effet peu prévisible, administration prudente
- Propofol : modifications mineures après une injection unique, délai de réveil allongé après administration continue
- Etomidate : clairance hépatique réduite
- Kétamine : ?
- Midazolam : augmentation de la 1/2 vie d'élimination principalement lors des injections répétées.
21 - Morphiniques
- Morphine : réduction de l'élimination des métabolites pharmacologiquement actifs,
- Fentanyl : ralentissement des processus d'élimination en cas d'administration prolongée en cas d'IHC sévère,
- Sufentanyl : pharmacocinétique peu modifiée,
- Alfentanyl : retards d'élimination importants en cas d'IHC sévère (élimination hépatique quasi exclusive)
- Rémifentanyl : élimination complètement indépendante du foie.
23 - Myorelaxants
- Suxaméthonium : pas de modification en cas d'injection unique,
- Pancuronium : risque de prolongation de la durée d'action,
- Vécuronium : demi-vie d'élimination allongée (métabolisme et élimination essentiellement hépatiques),
- Atracurium et cisatracurium : élimination indépendante du foie
- Mivacurium : délai d'action inchangé mais durée d'action allongée,
- Rocuronium : délai d'action et durée d'action prolongées.

En pratique, l'administration des drogues d'anesthésie en cas d'IHC présente les caractéristiques suivantes :
- Grande variabilité inter-individuelle
- Effets donnés d'une dose mal prévisibles -> prudence
- Prudence également en cas de réinjections ou d'administration continue.

3 - Choix d'une technique d'anesthésie
31 - Anesthésie loco-régionale
Se méfier de troubles potentiels de l'hémostase
32 - Anesthésie générale
- Prévention de l'inhalation du contenu gastrique
- Maintient de conditions hémodynamiques correctes : maintient d'une volémie correcte par les cristalloïdes, les substituts colloïdaux du plasma voire de produits sanguins.
Les hydroxyéthylamidons sont déconseillés chez le cirrotique : risque d'accumulation intra-hépatique et de majoration de l'HTP.
- Utilisation d'antifibrinolytiques ou d'aprotinine licite en cas d'hémorragie
- Antibiothérapie, antibioprophylaxie : à discuter en fonction de chaque cas
- Prévention de l'hypothermie
33 - Prévention de la transmission des agents viraux

Bibliographie
Ozier Y., Lentschener C., Anesthésie-Réanimation de l'insuffisant hépatocellulaire
Conférences d'actualisation 2002, 44° congrès de la SFAR