Anesthésie de la femme enceinte pour un acte opératoire non obstétrical

Dr Ph Rault - adrenaline112.org
Mis en ligne le 03/03/05

Généralités
La fréquence de interventions réalisées chez la femme enceinte varie entre 0,3 et 2,2% des grossesses.
1 - Les principales circonstances en médecine d'urgence préhospiptalière :
- urgences gynécologiques
- traumatologie
- brûlures
2 - Mais aussi lors des urgences plutôt hospitalières :
- appendicectomie
- pathologie biliaire lithiasique
- occlusion intestinale
- urgences urologiques
- chirurgie cardiovasculaire
- neurochirurgie


Données physio-pathologiques
1 - Système respiratoire
Baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) à partir du 5° mois, atteignant -15 à -20% à terme : baisse des réserves en O2.
Augmentation du volume de fermeture qui favorise les atélectasies.
Augmentation de la ventilation alvéolaire par augmentation du volume courant (+40%) et par augmentation de la fréquence respiratoire (+15%) : baisse de la PaCO2 dès le 3° mois.
Elévation de la consommation d'oxygène (VO2)
Accès au voies aériennes
L'augmentation de la rétention hydro-sodée et la modification des repères anatomiques sont responsables d'une fréquence augmentée des intubations impossibles.
Le rétrécissement de la filière laryngée doit faire choisir une sonde de calibre inférieur au calibre habituel.
La pré-oxygénation doit être optimale et comprendre au minimum 8 cycles respiratoires.
Prévoir l'intubation difficile.

2 - Système circulatoire
La circulation foetale est dépendante de la circulation artérielle maternelle (absence d'auto-régulation).
La pression artérielle maternelle baisse au cours de la première moitié de la grossesse.
Une augmentation de la volémie apparait dès le 3° mois pour atteindre +30 à +40% à terme.
Le débit cardiaque augmente de 30 à 50% : augementation du volume d'éjection systolique de 30%, augmentation de la fréquence cardiaque de 15%.
Les résistances artérielles systémiques diminuent mais les pressions de remplissage restent stables.
Syndrome de compression aorto-cave
La compression aorto-cave par l'utérus gravide peut apparaitre dès le premier trimestre et est symptomatique dans 10 à 20% des cas à terme : on observe une chute du débit cardiaque avec chute du débit de perfusion utérin.
La prévention repose sur le décubitus latéral gauche d'au moins 15 degrés.
En cas d'hypotension importante (- de 20% de la valeur de base et - de 100 mm Hg de la pression systolique) il faut avoir recours à l'éphédrine associée au remplissage vasculaire par cristalloïdes.
L'adrénaline est indiquée en cas de défaillance cardio-circulatoire grave ou de choc anaphylactique.

3 - Appareil digestif
Dès le 3° mois on voit apparaitre :
- réduction du tonus du sphincter inférieur de l'oesophage
- ouverture de l'angle de Hiss
- augmentation de la pression gastrique
La question de la vacuité gastrique se pose alors (presque) toujours : l'âge de la grossesse à partir duquel la patiente doit être considérée comme porteuse d'un "estomac plein" varie entre 12 et 24 semaines d'aménorrhée.
L'intubation trachéale doit donc faire appel à une induction en séquence rapide et manoeuvre de Sellick.
La prévention des conséquences néfastes de l'inhalation bronchique fait appel au Tagamet® 200 effervescent : 2 cp si terme supérieur à 20 semaines d'aménorrhée.

Aspects pharmacologiques
1 - Anesthésiques généraux
Tous les produits sont utilisables.
Narcotiques
- thiopental : réduction des doses de 20% au premier trimestre
- kétamine : responsable d'une augmentation du tonus du muscle utérin, dose inférieure à 1,5 mg/kg de poids de grossesse
2 - Analgésiques
- ils traversent la barrière foeto-placentaire
- les AINS sont à éviter au cours du 3° trmestre à cause du risque de fermeture du canal artériel.
3 - Anesthésiques locaux
Sensiblité accrue : diminution des doses de 20 à 30%

Données obstétricales
Risque d'accouchement prématuré
En cas de besoin, après avis obstétrical si possible, salbutamol IV sur seringue électrique à la dose de 0,1 à 0,3 microgramme/kg/mn.

Références bibliographiques
Godier A, Laudenbach V, Anesthésie de la femme enceinte pour un acte opératoire non obstétrical
Conférences d'actualisation 2002, 44° congrès de la SFAR
MAPAR, protocoles 2001, p 317