Prise en charge hospitalière initiale
Déchoquage

Dr A LeNaourès - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mars 1999

Considérations générales
La prise en charge d'un polytraumatisé nécessite un plateau technique lourd et fait intervenir des équipes multidisciplinaires médico chirurgicales. Une telle organisation ne se conçoit que dans un nombre limité de centre avec en revanche une disponibilité permanente et une compétence régulièrement mise à l'épreuve par l'accueil d'un nombre suffisant de blessé. Ce regroupement n'a de sens qu'associé à une médicalisation pré-hospitalière optimale et à une bonne coordination des secours.

La gravité et parfois le nombre des blessés imposent de la part de l'ensemble des personnels une parfaite coordination qui ne peut être laissée au hasard et suppose une concertation préalable avec répartition précise des rôles. La régulation effectuée au niveau du SAMU permettra de prévenir l'équipe hospitalière et dans certains cas d'alerter certains intervenants potentiellement concernés (chirurgiens, radiologues...)

Conduite à tenir
On distinguera plusieurs étapes qui dans la réalité sont étroitement intriquées.

Accueil
La prise en charge est effectuée en salle de "déchocquage".
Sa maintenance est essentielle et telle une salle de césarienne en obstétrique, elle doit pouvoir être ouverte instantanément et en aucune façon ne doit servir de lieu d'hospitalisation. A sa sortie le polytraumatisé sera orienté vers le bloc opératoire, en secteur de réanimation ou à défaut en salle de réveil qui peut également être un lieu d'accueil dans les hôpitaux où elles fonctionnent 24H/24.
Le relais de l'équipe pré hospitalière a lieu après transmission du bilan et transfert du blessé sur le brancard.
La conduite initiale n'a rien de spécifique, il faudra plus ou moins simultanément :
- Installer le monitorage : scope, TA non invasive, SpO2.
- Vérifier l'intubation trachéale et poursuivre la ventilation chez le blessé intubé, oxygéner en cas de ventilation spontanée.
- Vérifier les voies veineuses et effectuer les prélèvements biologiques, la commande de sang tout en s'assurant de l'identité et de l'admission administrative du patient.

Traitement des détresses vitales
- Circulatoire : Il s'agit le plus souvent d'un état de choc hémorragique ; le remplissage vasculaire est effectué par l'intermédiaire de VVP de gros calibre et au besoin par la mise en place de désilets (voie fémorale) . Les colloïdes seront poursuivis initialement mais rapidement la transfusion sanguine deviendra nécessaire pour maintenir un hématocrite suffisant (>25%). L'utilisation d'un réchauffeur performant dès le départ doit permettre de limiter l'hypothermie qui est un facteur de risque majeur dans ce contexte.
La mise en place d'un cathétérisme artériel doit être une priorité car seule une mesure invasive est fiable en situation critique et des prélèvements biologiques répétés pourront être réalisés. La voie radiale (droite) est le plus souvent utilisée mais il ne faudra pas hésiter en cas de difficultés à envisager une autre voie (humérale, fémorale).
- Respiratoire : les indications de l'intubation trachéale sont larges dans ce contexte en particulier en cas de trouble de conscience, de choc hypovolémique, de douleurs intense et à fortiori si une intervention chirurgicale est envisagée ; le drainage pleural peut être réalisé après confirmation RX de l'existence de l'épanchement, la ventilation mécanique est systématique et d'installation progressive pour limiter son retentissement hémodynamique. La sonde gastrique est systématique.

Bilan lésionnel
- Réévaluation clinique complète, nettoyage et hémostase provisoire des plaies, réalignement et immobilisation des fractures. La prévention antitétanique, l'antibioprophylaxie sont réalisés à ce stade.
- Bilan complémentaire :
Les examens immédiats en salle de déchocage :
Rx P, échographie abdominale, Rx du bassin de face (sondage vésical ), ECG
Les examens systématiques après stabilisation :
Rx squelettiques standards, scanner crânien.
Les examens orientés :
TDM thorax, abdomen, aortographie en cas d'élargissement médiastinal, artériographie +/- embolisation (bassin )

Situations cliniques
En pratique on se retrouve dans trois situations :
- Le blessé gravissime a opérer d'emblée sur une argumentation essentiellement clinique. Le bilan devra être complété après stabilisation des fonctions vitales.
- Le blessé stabilisé dont le bilan a pu être réalisé et dont le traitement sera planifié après concertation entre les différents intervenants.
- Le blessé non inquiétant qui présente des lésions non urgentes dont le traitement sera différé après une phase d'observation initiale.

 

Bibliographie
Urgences pré-hospitalières : Polytraumatisé - Avril 1997 - p 6