Traumatismes craniens

Dr A LeNaourès - Adrénaline112.org
Mis en ligne en avril 1999
Dr Ph Rault
Complété en mai 2001

Quelques aphorismes
* les troubles de conscience reflètent la gravité du traumatisme cranien (TC).
* la présence de signes de localisation évoque une lésion neurochirurgicale urgente.
* le traumatisé crânien présente une fracture du rachis jusqu'à preuve radiologique du contraire.
* le maintien d'une homéostasie cardio respiratoire est essentielle afin de limiter l'ischémie cérébrale. En particulier l'hypoxie et l'hypotension artérielle doivent être évités à tout prix.

Les Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine systémique: ACSOS
On entend par ce terme, les lésions associées suceptibles d'agraver l'état neurologique par hypoxie, hypercapnie, hypotension. La prévention des ACSOS passe par le maintient d'une oxygénation correcte et par le maintient d'une pression de perfusion cérébrale.
Les ACSOS et leurs étiologies.

Evaluation initiale du traumatisme cranien, classification
L'échelle de Glasgow (score de Glasgow, Glasgow Coma Scale, GCS) est reconnue comme fiable dans l'évaluation de l'état de conscience du traumatisé cranien et comme critère prédictif de mortalité.

Réanimation ventilatoire
Tout traumatisé crânien grave (GCS< 8) doit bénéficier d'une intubation trachéale et d'une ventilation contrôlée. Le but est de maintenir une saturation supérieure à 90-95%. Il n'existe pas d'attitude standardisée quant au choix des agents à utiliser pour l'analgésie et la sédation, l'état hémodynamique du patient est essentiel à évaluer, quelque soit le produit il est indispensable de titrer l'effet en fractionnant les doses.
La sédation utilise fréquemment l'association midazolam-morphinomimétique sur pousse seringue électrique.
Il convient d'utiliser la technique d'induction à séquence rapide, en maintenant l'axe tête-cou-tronc.
Schématiquement en cas de traumatisme isolé certains emploient le thiopental ou le propofol seuls; néanmoins ces deux agents ont des effets délétères sur la Pression de Perfusion Cérébrale (PPC) et doivent être utilisés de façon très prudente.
L'étomidate est probablement l'agent le plus intéressant de part ses effets modérés sur l'hémodynamique cérébrale et systémique et de part la rapidité de son installation.
L'emploi de la capnométrie permet d'obtenir une normocapnie.
Les paramètres ventilatoires de bases: volume courant de 7 à 8 ml/kg, fréquence de 12 à 15 par minute, pression d'insufflation inférieure à 30 cm d'eau, FIO2 adaptée en fonction de la saturation.

Réanimation circulatoire
On rappelle la formule :
PPC = PAM (pression artérielle moyenne) - PIC (pression intracranienne)
La PIC augmente par hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie...
La PAM diminue par hypovolémie, sédation excessive...
L'objectif prioritaire chez le polytraumatisé est le maintien de la PAM: il est souhaitable de la maintenir supérieure ou égale entre 90 et 100 mm Hg selon les études.
Hypertension et bradycardie: vérifier sédation et ventilation puis traiter ce qui doit être une poussée d'HTIC: hyperventilation et osmothérapie.
Hypertension et tachycardie: si la PAS est supérieure à 190 mm Hg, certains préconnisent le traitement par urapidil (Eupressyl®) ou nicardipine (Loxen®) en titration.
Hypotension artérielle (PAS < 90 mm Hg pendant au moins 5 minutes):
* expansion volémique par sérum salé isotonique et hydroxyéthylamidon.
* si des amines pressives sont indiquées on peut employer l'éphédrine (3 mg à renouveler), la dopamine (5 à 20 microgramme/kg/mn), la noradrénaline et l'adrénaline (0,5-1 mcg/kg/mn).
* le pantalon antichoc peut être employé pour lutter contre l'hypotension rebelle au emplissage vasculaire.
Sur le plan pratique, il est très difficile pendant le transport d'obtenir des valeurs de PAM car les appareils automatiques sont souvent pris en défault (vibrations). Un appareil à TA manuel pourra être utilisé et on se basera alors sur le chiffre de la tension artérielle systolique qu'il faudra maintenir au dessus de 120 mm Hg.
Attention à ne pas gêner le retour veineux jugulaire par un collier cervical trop serré ou un lacet de sonde d'intubation.

L'hypertension intracranienne
L'apparition d'une hypertonie (enroulement, opisthotonos), d'une anisocorie (mydriase unilatérale) sont des signes de gravité.
Leur traitement comporte l'hyperventilation (PetCO2 à 20 mmHg), le mannitol à 20 % ou sérum salé à 7,5% à la posologie de 2ml/kg en 10 mn.

Les crises convulsives
Certains conseillent les benzodiazépines en première intention midazolam à la dose de 0,1 mg/kg.
En cas d'échec on utilisera le gardénal à la dose de 100 mg (maxi 700 mg).
La dépakine à la dose de 30 mg/kg est utilisée mais n'a pas l'AMM dans cette indication.

Traitement chirurgical
En cas d'hématome extradural, le traitement salvateur est la décompression chirurgicale. Traité au stade des céphalées ou de la simple somnolence mortalité et séquelles sont nulles. Au stade de coma avec réactions hypertoniques la mortalité passe à 55%, avec 10% de séquelles graves chez les survivants.
L'urgence est donc extrême en cas de menace d'engagement et la trépanation peut et doit pouvoir être réalisée dans un hôpital périphérique.

Diagnostic de l'hématome extradural
- la clinique seule est insuffisante: en effet le taumatisme peut être banal, la perte de conscience initiale n'est pas retrouvée dans tous les cas et l'examen clinique peut être normal
- seul le scanner cranien permet de poser le diagnostic.

Bibliographie
Tazarrourte K., Vigué B., Prise en charge préhospitalières du traumatisme crânien; p381-387, Urgences 2001, Arnette Ed.
Martin Cl., Domergue R., et le Groupe d'Experts en Médecine d'Urgence du Sud-Est
Département d'Anesthésie-Réanimation et Centre de Traumatologie, Hôpital Nord, 13915 Marseille cedex 20
SAMU 13, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 05
Revue des Samu - 1999 - pp 44-50
Rousseaux P., Peruzzi P., La prise en charge en urgence de l'hématome extradural, Le concours médical, 1997, pp 94-98

Traumatisme cranien ...	GCS ...
Léger	Supérieur ou égal à 13
Modéré	De 9 à 12
Grave	Inférieur à 8