Traumatismes thoraciques

Dr A LeNaourès - Adrénaline112.org
Mis en ligne en mars 1999

L'origine des détresses cardio respiratoires n'est pas toujours facile à identifier en l'absence d'examens complémentaires et les pièges sont nombreux.
En cas de détresse respiratoire, il peut s'agir d'une atteinte pariétale avec contusion pulmonaire, d'un épanchement compressif uni ou bilatéral, d'une hernie diaphragmatique compressive. La détresse circulatoire ou mixte est le plus souvent d'origine hypovolémique par hémothorax, hémomédiastin ou hémopéritoine. Une atteinte cardiogénique peut être présente par compression endo thoracique (épanchement), plus rarement il s'agit d'une tamponnade vraie ou d'une contusion myocardique.
Le mécanisme de l'accident peut faire suspecter certaines lésions : décélérations brutales et ruptures des gros vaisseaux.

En pratique les questions qui se posent sont au nombre de deux :
Dois-je l'intuber ?
Dois-je le drainer ?
Le raisonnement sera différent en situation pré hospitalière.
- L'intubation trachéale : elle est indiquée de première intention lorsque la détresse respiratoire est associée à des troubles de conscience ; dans les autres cas il faudra tenir compte du degré d'insuffisance respiratoire, de la possibilité d'un pneumothorax compressif, des lésions associées.
La ventilation sera assistée au ballon en se calquant sur les cycles spontanés du patient et en se méfiant de l'apparition secondaire d'un épanchement compressif.
- Le drainage thoracique : il n'est réservé à ce stade qu'aux épanchements compressifs mal tolérés ; la nature de l'épanchement sera vérifiée par une ponction exploratrice préalable, le drain pourra être relié par une valve de Heimlich à un dispositif simple d'autotransfusion.

L'emphysème sous-cutané :
Il existe des causes médicales : rupture de bulle d'emphysème, asthme, apnée volontaire, manoeuvre de Valsalva, infection produisant des gaz, perforation spontanée de l'oesophage.
A rechercher en cas de traumatisme cervico-thoracique. En cas de déchirure de l'arbre trachéo-bronchique en localisation extra-pleurale on observe un pneumo-médiastin et l'emphysème se développe vers le thorax.

En cas de traumatisme thoracique il convient d'éliminer les 5 lésions suivantes :
- La tamponnade cardiaque
- Le pneumothorax sous tension
- Le pneumothorax ouvert
- Le volet thoracique
- L'hémothorax

La tamponnade cardiaque
Triade de Beck: hypotension artérielle, élévation de la pression veineuse centrale, assourdissement des bruits cardiaques.
Cliniquement on note agitation, anxiété, dyspnée.
Le traitement en urgence repose sur le drainage : ponction sous-xyphoïdienne en direction de l'épaule gauche,le "vide à la main", sous contôle du scope: l'apparition d'extra-systoles indique la ponction du VD.

Le pneumothorax sous tension
Il se produit progressivement une augmentation de la pression intra-thoracique, compression contro-latérale, gêne au retour du coeur droit conduisant à un arrêt cardiaque.
Cliniquement on observe : turgescence des jugulaires, diminution des bruits respiratoires, tympanisme.
Le traitement repose sur le drainage qu'il faut instituer sur le champ en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire: insertion immédiate au niveau du 2° espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire à l'aide d'une aiguille 14 ou 16 Gauge.

Le pneumothorax ouvert
La lésion doit être couverte et un drain thoracique posé du même coté d'autant que l'état circulatoire se détériore.

Le volet thoracique
Autre dénomination: paroi thoracique instable.
Le segment mobile de paroi va interférer avec la ventilation.
Le volet est principalement une atteinte de la paroi thoracique antérieure ou latérale car la partie postérieure du thorax est protégée par la musculature dorsale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un mouvement paradoxal d'une partie de la paroi thoracique, la présence d'un emphysème sous-cutané.
En cas d'évolution défavorable sur le plan respiratoire, le traitement repose sur l'intubation trachéale et la ventilation contrôlée.

L'hémothorax massif
La lésion doit être suspectée sur la diminution des bruits respiratoires, la matité et la diminution des mouvements respiratoires.
Le traitement vise à rétablir une volémie normale et une oxygénation correcte.
Le drainage thoracique peut être posé sur le 5° espace intercostal sur la ligne médio-axillaire.

Pneumothorax fermé
La lésion doit être suspectée sur association dyspnée, douleur thoracique.
L'examen physique met en évidence un emphysème sous-cutané, une douleur à la palpation, un tympanisme et une diminution du murmure vésiculaire.
Le traitement repose sur la mise en place d'un drainage chaque fois qu'une intubation trachéale est réalisée ou s'il devient compressif.

Contusion pulmonaire
La lésion peut intéresser le poumon homolatéral mais aussi controlatéral, il s'agit d'une hémorragie intra-alvéolaire et un oédème.
Le diagnostic peut montrer une dyspnée, une toux voire une hémoptysie.
Le traitement peut nécessiter une intubation trachéale et ventilation contrôlée avec une pression de fin d'expiration positive (PEP, PEEP).
Eviter toute surcharge volémique.

Rupture diaphragmatique
Le diagnostic est difficile. On observe ce type de lésions lors des traumatismes importants avec lésions thoraciques, abdominales et pelviennes.
Le diagnostic est radiologique soit sur la position inhabituelle de la sonde gastrique et/ou après avoir drainé un hémothorax.
Le traitement est chirugical

Contusion cardiaque
A suspecter lors d'un choc thoracique violent (en général contre le volant).
L'ECG peut être normal initialement.
La clinique est pauvre: pesenteur rétrosternale.
Les anti-angineux sont inefficaces, la guérison sans séquelle est la règle.

Fractures des côtes 1 et 2
En cas de fracture de la première ou de la deuxième côte, il faut considérer que le traumatisme a été très violent. L'association à des lésions de la colone cervicale de l'aorte, de l'artère sous-clavière ou du plexus brachial sont fréquentes.
Il faut prendre la pression artérielle aux deux bras et rechercher la présence des pouls carotidiens.

Perforation de l'oesophage
La rupture peut se produire par traumatisme externe, corps étranger, exposition à des caustiques, après vomissements ou après une endoscopie.
La douleur thoracique est augmentée par la déglutition ou l'inspiration et irradie vers le dos ou le cou. On peut retrouver un emphysème sous-cutané. Lorsqu'il existe un pneumomédiastin il existe de l'emphysème sous-cutané, une crépitation lors de la systole et une voix nasillarde.
Suspendre toute administration orale.
Traitement chirurgical.

Fractures de l'omoplate
Dans ce cas, rechercher des lésions associées du poumon, du cou et du plexus brachial, car la force qui a produit la fracture a été très importante..

Fractures du sternum
Lésions associées: lésion oesophagienne, diaphragmatique, trachéobronchique, cardiaque ou pulmonaire.
Donc penser à ces lésions et traiter selon.